Skip to main content

Viroloji-Mikoloji-Parazitoloji

RSV (Respiratuar Sinsityal Virüs)

Hemaglutinin – Nöraminidaz aktivitesinin olmaması ile diğer paramiksovirüslerinden ayrılır.

 Karakteristik olarak sinsityal dev hücreler oluşturulur.

Yüzeyinde bulunan dikensi çıkıntılar kaynaştırıcı proteinlerdir.

Bulaşma damlacık yolu ve kirli ellerin ağız veya buruna direkt teması iledir.

         Yenidoğan ve süt çocuğunda öldürücü akut solunum yolu enfeksiyonunun (pnömoni, bronşiyolit) en sık sebebidir.

Enfeksiyon solunum yoluna yerleşiktir, viremi görülmez.

 İnvazyon yapar. Bronş ve bronşiollerde nekroz sonucu mukus plakları oluşur.

Bebeklerdeki ağır hastalığın nedeni immünopatojenik bir mekanizmaya bağlıdır.

Klinik

Öksürük

Dispne

Siyanoz (obstriktif)

Hafif ateş ve taşikardi yapar

Sonuçta bronşiolit ve pnömoni oluşur.

Virüse karşı gelişen IgA tipi antikorlar koruyucudur.

          IgG tipi antikorlar virüsle kompleks oluşturarak solunum yollarını tıkarlar. Bu nedenle aşı kullanımdan kaldırılmıştır.

Hastalığın şiddeti RSV yönelik oluşan IgE tipi antikorların miktarı ile orantılıdır.

            Erken tanıda nazofaringeal sekresyondan antijen aranır. Tedavi

Aerol Ribavirin (3-6 gün)

Ribavirin

Sentetik quanozin analoğudur.

Hem DNA hem de RNA virüslerine etkili geniş spekturumlu bir antiviraldir.

         Özellikle bebek ve çocuklarda ağır seyirli RSV enfeksiyonları tedavisinde aerosol şeklinde kullanılır.

Yetişkin RSV enfeksiyonunun tedavisinde yeri yoktur.

Oral, aerosol ve IV uygulanabilir.

SSS’ne geçiş yetersizdir.

İdrarla atılır.

          Akut hepatit A, influenza A ve B ve Lassa ateşi, Kırım Kongo  enfeksiyonlarında da kullanılabilir. Doza bağımlı anemi ve bilirübin yüksekliği görülebilir.

PARAİNFLUENZA VİRÜSLERİ

Çocuklarda krup, larenjit ve bronşitin en sık etkeni Parainfluenza Tip I’dir. Yüzey dikenlerinde, hemaglütinin (H), nöraminidaz (N) ve kaynaştırma (F) proteinlerinin üç’ü de bulunur. 4 tipi vardır. (TİP 1, 2, 3, 4) Çocuklarda ciddi alt solunum yolu enfeksiyonu yapan etkenler arasında RSV‘den sonra ikinci sıklıktadır. Damlacık yolu ile bulaşır. Enfeksiyonun ilk gelişim yeri nazofarinkstir.               Parainfluenza virusler krupun (akut larengotrakeobronşit) esas sebebleridir.               5 yaş altı çocuklarda görülen krupun en iyi bilinen nedenidir. Enfeksiyon solunum yollarına lokalize kaldığı için IgA yanıtı oluşur. Tip I ile kabakulak virüsü arasında çapraz reaksiyon gözlenebilir. Korunma Aşısı yoktur. KUDUZ VİRÜSÜ Rhabdovirus’larin en önemli üyesidir. Lipoprotein zarf ile sarılmış mermi şeklinde kapsid içinde tek iplikli RNA içerir. Virion RNA’ya bağımlı RNA polimeraz içerir. Kuduz virüsünün geniş bir konak grubu vardır.              Kuduz virüsü hücre yüzeyindeki asetilkolin reseptörüne bağlanır. Virüs kuduz bir hayvanın ısırması ile bulaşır. Bulaştırıcı hayvanlarda viral ensefalite bağlı anormal davranışlar gözlenirken, yarasalarda normal bir görüntü sergiler (istisna) Virüs ısırılan noktada çoğalır, duyu nöronlarını enfekte edip aksonal taşınma ile Merkesi Sinir Sistemi (MSS)’ne ulaşır.              Sinir içinde taşınma ile immün sistemden de korunmuş olur.              Virüs MSS’de ürer ve sonra periferik sinirler üzerinden tükrük bezleri ve diğer organlara gider. Viremi evresi yoktur. Isırma ile bulaşır. MSS’deki nöronların ölümü ve demiyelinizasyonu ile ensefalit gelişir.              Enfekte nöronlar negri cismi denen eozinofilik sitoplazmik bir inklüzyon içerirler.              Kuduz virüsü beyinde en çok Hipokampus bölgesini tutar. İnkübasyon periyodu 2 hafta – 16 hafta veya daha uzun bir süreye kadar değişir. Kafaya yakın ısırmalarda inkübasyon dönemi daha kısadır. Ateş, iştahsızlık ve ısırık noktasında duyu değişiklikleri olur. Birkaç gün sonrada konfüzyon, letarji ve tükrük salgısında artış gibi işaretler görülür. Yutkunmayla yutak kaslarında ağrılı spazm olduğundan su içmeden kaçınma hidrofobi görülür. Hidrofobi en karakteristik semptomdur.  Virüs hücre sitoplazmasında ürer. Köpekte hastalığın inkübasyon süresi yaklaşık 10 gün olduğundan kuşkulu ısırıklarda hayvan mutlaka 10 gün boyunca gözlem altında bulundurulmalıdır. İnsanda görülen paraliziler yukarıdan aşağıya doğru iken hayvanlarda tersi yönünde seyreder. Ense derisinden veya kornea kazıntısından floresan mikroskobuyla kuduz antijenleri tespit edilebilir (DFA). Korunma Kuduz tanısı konmuş hastaların tedavisi yalnızca semptomatiktir. Korunmada en önemli yöntem su ve sabunla yara temizliğidir. (İlk olarak yapılması gerekir.)             Yara yeri koterize edilmeli ve dikilmemelidir. Sabunun deterjan etkisiyle lipid içerikli zarf harap olur.             Isırılan hastaya ilk 24 saatte HIG (Hiperimmünglobulini) uygulanması çok önemlidir. (Daha sonra verilmesi gereksizdir) Serumdan sonra aşı şeması uygulanmalıdır. 3 Tip aşı vardır:             1. HDCV (Human diploid cell vaccina) (inaktif aşı)             2. DEV (Duck Embrio Vaccina)             3. NTV (Nerve Tissue Vaccina) 4. Live Attenuated Viruses : Hayvanlara kullanılan aşıdır. HDCV‘in %98 koruyuculuğu vardır. 0., 3., 7., 14., 30. (28.) ve 90. günlerde uygulanır. Riskli gruplara profilaktik olarak 1 ay arayla 3 doz HDCV uygulanır. (5 yıl korur) Kuduz aşılarının en ciddi yan etkisi post vaksinal ensefalittir. (NTV’de çok fazladır.)    

Temas sonrası kuduz profilaksisi
Aşısız

5 doz (0, 3,7,14 ve 28. günler)Şüpheli hayvan kaçmış veya 10 gün karantina sonucu ölmüşse: Bol sabunlu suyla lokal yara temizliği + 5 doz aşı + HIG – Karantina altına alınan hayvan 10 gün içinde ölmemişse: Bol sabunlu suyla lokal yara temizliği +3 doz aşı + HIGDaha önce aşılanmış 3 doz (0, 7, 21 veya 28) ve koruyuculuğun devam etmesi için 2 senede bir rapel yapılır– 2 sene içinde şüpheli bir ısırık meydana gelmişse: Bol sabunlu suyla lokal yara temizliği + 2 doz aşı (0 ve 3. gün) Ig yok. – Rapelini yaptırmamış hastalarda: Bol sabunlu suyla lokal yara temizliği + 5 doz aşı + HIG     ZARFSIZ RNA VİRÜSLERİ Zarfsız RNA virüleri 4 grupta incelenir:             1. Enterovirüsler             2. Rhinovirüsler             3. Reovirüsler             4. A hepatiti virüsü PİCORNA VİRÜSLER Tek iplikçikli ikozohedral zarfsız RNA virüsleridir. En geniş virüs ailesidir. 4 alt gruba ayrılır:             1. Enterovirüsler (insanlarda patojen)             2. Rhinovirüsler (insanlarda patojen)             3. Cardiovirüsler (hayvanlarda patojen)             4. Aphtovirüsler (hayvanlarda patojen) ENTEROVİRÜSLER Enterovirüsler başlıca 4 tanesi önemlidir:             1. Poliovirüs             2. Koksakivirüsler             3. Echovirüsler             4. Enterovirüs 68-72 POLİOVÜRİSLER  Çocuk felcine neden olur. Sitoplazmada konak DNA’sından bağımsız olarak replike olur.             Poliovirüsün 3 antijenik tipi vardır. (Tip 1, 2 ve 3) Tipleri arasında çapraz reaksiyon yoktur. Hastalıktan korunmak için her 3 tipe karşı antikor varlığı gerekir. Poliovirüs fekal – oral yolla bulaşır. Poliovirüs, 1-2 hafta boyunca boğazda, 3-6 hafta veya daha uzun süre gaytadan izole edilebilir. Orafarinks ve barsak kanalında replikasyona uğrar. (Lenfoid dokuda) Lenfoid dokuda replikasyondan sonra virüs kan (Viremi) yoluyla MSS’e ulaşır. (tonsil, nazofarinks, peyer plakları)              MSS’de spinal kordun ön boynuzuna yerleşmiş motor nöronlar içinde replikasyona uğrar. Nöronu öldürür. Paralizi gelişir. Virüs MSS’de daha çok pons, bulbus, servikal ve lomber bölgelerde yerleşir. Polio’da ilk patolojik bulgu Nissl cisimciklerinin kaybolmasıdır.              Serebral kortex nadir olarak tutulur. Enfekte kişilerde bağışıklık yanıtı hem barsak IgA‘sı hem de özgün serotipe karşı humoral IgG ile oluşur. Enfeksiyon yaşam boyu süren tipe özgün bağışıklık sağlar.              Tip I en çok paralitik poliomyelit oluşturan etkendir. Klinik             1. Asemptomatik tip (%90)             2. Abortif poliomyelit (%5)             3. Non-paralitik poliomyelit (aseptik menenjit)  (%2-3)             4. Paralitik poliomyelit (%1-2) Paralitik poliomyelitte: Boğaz ağrısı Bulantı-kusma DTR azalma Kaslarda atrofi Lenfositoz BOS’ta protein artışı Flask paralizi (unilateral genellikle) Spastik paralizi (dorsal ganglionlar tutulursa)  Bulber polio’da kafa çiftleri ve vazomotor merkezler etkilenir. Solunum kaslarının tutulması ölüm sebebidir.             Bulber polio prognozu en kötü olan polio formudur.  Polio ansefaliti beyin tutulumunu gösterir.             Paralitik polio’da en sık gözlenen form spinal form’dur.     Korunmada 3 tip aşı kullanılır:             1. Salk: Formalin ile inaktive edilmiş ölü virüs aşısıdır.             2. Von Wezel: Güçlendirilmiş ölü virüs aşısıdır.             3. Sabin: İnsan hücre kültürlerinden üretilen canlı aşıdır. Aşılamada her üç tipi birden içeren trivalan formu oral olarak kullanılır. Canlı aşının tercih edilmesinin nedeni sindirim kanalında IgA’yı uyararak fekal-oral bulaşma zincirini kırması ve oral olarak kullanılabilmesidir. Aşılandıktan sonra virüs nazofarinks ve barsakta çoğalır ancak viremi yapamaz. (IgA ve IgG üretilmesine sebep olur) 2. aydan itibaren 2 ay arayla 3 kez verilir. 18. ayda rapel uygulanır. %90 koruyuculuğu vardır. Polivalan canlı polio aşılarının en önemli komplikasyonu aşıya bağlı olarak gelişen paralitik hastalıktır. Enfeksiyondan sonra ömür boyu süren tipe özel bir bağışıklık oluşur. Antiviral tedavisi yoktur, tedavi semptomatiktir. Yatak istirahati ve ağrı kesici önerilir. Paraliziler 6 ayda geri dönebilir. Fizik tedavi egzersizleriyle bu atrofi önlenebilir. COKSAKİ VİRÜSLER Zarfsız RNA virüsleridir. Koksaki A ve B olmak üzere iki gruba ayrılır. Primer olarak oral-fekal bulaşırsada esas olarak damlacık yoluylada bulaşır. Orofarinks ve barsak kanalında replikasyona uğrarlar. Virüs hücrede sitopatolojik olarak piknoz oluşturur. Virüs hastalığın 1. haftasında kanda, 5-6 haftalarda ise dışkıda bulunur. (Dışkıda uzun süre (+) kalır) 0 grubu insan eritrositlerini aglutine ederler. Echo ve koksaki virüsler arasında çapraz reaksiyonlar sıktır. Coxachie virüsler enteropatik, dermatropik ve nörotropik virüslerdir. Koksaki A virüslerinin deri ve mukozalara afinitesi varken, Koksaki B virüsleri kalp, plevra, pankreas ve karaciğer gibi çeşitli organlarda hastalık yapar. En sık plevral efüzyon yapan virüs Coksackie B’dir. Her iki tipte, özgün olmayan ÜSYE, ateşli döküntü ve aseptik menenjite neden olur.    Koksaki A virüsünün neden olduğu hastalıklar: Herpangina (Ateş, karın ağrısı, yutma güçlüğü ve ağızda gri-beyaz veziküller) El ayak – ağız hastalığı Akut hemorajik konjonktivit Koksaki B virüsünün neden olduğu hastalıklar:              Pleurodina (Ateş ve ploritik yan ağrısı)  Akut benign perikardit              Miyokardial – perikardiyal enfeksiyon (Kalp yetmezliği, hepatomegali)              Epidemik miyalji (Karın ve göğüs kaslarında batma tarzında ağrı)              Pankreatit (İnsüline bağımlı diyabete neden olur)   Her iki grubun neden olduğu hastalıklar: Aseptik menenjit Geçici paralitik hastalık Hepatit Neonatal hastalık (Bronşit, myokardit) Antiviral ilaç ve aşısı yoktur. ECHO VİRÜSLERİ Zarfsız RNA virüsleridir. Fekal – oral yolla bulaşır. Echovirüsler:              Aseptik menenjit  ÜSYE              Döküntülü / Döküntüsüz ateşli hastalık              İshal (Bebek)              Hemorajik konjonktivit yapar. Koksaki B ve Echo virüsler beraber aseptik menenjit oluşturabilirler.       KORONAVİRÜSLER Koronavirüsler Koronavirdae ailesinin üyesi (+) sarmallı, çift katmanlı zarfla sahip, en büyük RNA virüsüdür. Ailenin diğer üyesi ise torovirüslerlerdir. Koronavirüslerin konak hücrenin intraselüler zarlarından köken alan zarfında büyük glikoprotein yapısında çıkıntılar bulunur. Virüs ismini elektron mikroskopun­daki görünümü tacı (corona=taç) andıran bu çıkıntılardan almıştır. Koronavirüsler insanlarda solunum yolu ve enterik enfeksiyonlara neden olurlar. Koronavirüsler, nezle ya da soğuk algınlığı olarak adlandırılan klinik tablonun rinovirüslerden sonra ikinci en sık etkenidir. Soğuk algınlığının yaklaşık 1/3 ‘ünden koronavirüsler sorumludur. Koronavirüsler ayrıca SARS’ın da etkenidir. ENTEROVİRÜS 68-72 Enterovirüs Tip 70; Akut hemorajik konjuktivitin esas etkenidir. Hastalık genellikle kendini sınırlar fakat bazen keratit gelişerek körlüğe neden olabilir.   Enterovirüs Tip 71; Aseptit menenjit, ensefalit ve paralizi gibi merkezi sinir sistemi hastalıklarının önde gelen sebeplerindendir.   Enterovirüs Tip 72; Hepatit A virüsüdür. RHİNO VİRÜSLERİ Rhinovirüsler soğuk algınlığının temel nedenidir. 100’den fazla serolojik tipi vardır. 33°C‘de daha iyi replikasyona uğrar. (Bu yüzden primer olarak burun ve konjonktivayı tutar, alt solunum yollarına inemez)              Asite dayanıksızdırlar (mide asiti virüsü öldürür) Rinoviruslar için hücre yüzeyinde yerleşik bir adezyon proteini olan ICAM-I bulunur. 2 tür bulaşma vardır:             1. Damlacık yoluyla             2. Solunum damlacıklarının eşyalara kontaminasyonu ile Klinik Hapşırık Burun akıntısı Boğaz ağrısı Öksürük Baş ağrısı görülür Hastalık 1 haftada sona erer.   ROTA VİRÜSLER Reovirüs ailesindendir. Zarfsız ikozahedral kapsidle çevrili RNA virüsüdür.              Küçük çocuklarda gastroenteritin en sık rastlanan sebebidir.             Rotavirüs enfeksiyonlarına en sık kış aylarında rastlanır. En önemli viral diyare etkenidir. İnsan rotavirüslerinin en az 6 serotipi vardır. Rotavirüs 2 segmentli RNA ve RNA’ya bağlı RNA polimeraz içerir. Segmenter genoma sahip olması nedeniyle genetik reasortmente ve antijenik şifte neden olabilir (influenza virüsü gibi). Rotavirüsler asit, ısı ve etere dirençlidir. Tripsin, pankreatin gibi proteolitik enzimler virüsün enfektivitesini artırır.              Rotavirüs fekal-oral yolla bulaşır. Rotavirüsler beta-adrenerjik reseptör noktasından hücre yüzeyine bağlanır.              İnce barsak mukoza hücrelerinde (Villuslarda) taşıma mekanizmalarını tahrip ederek replikasyona uğrar. Virüs sitoplazmada çoğalır, tomurcuklanma ile değil hücrenin erimesi ile serbest kalır. İnfekte olan hücrelerde sodyum, glikoz absorbsiyonun bozulması ishale yol açar. Rotavirüs ishallerinde enflamasyon görülmez. İshal kansızdır. Rotavirüs enfeksiyonlarında deri lezyonları görülmez. Klinik Diyare (kansız) Ateş Karın ağrısı Kusma Su kaybı görülür. Kolostrumdaki IgA yenidoğanı 6 aya kadar korur. Tedavide sıvı-elektrolit ARBOVİRÜSLER Bu grubtaki virüsler primer olarak sivrisinek ve kene gibi artropodlar tarafından bulaştırılır. Arbovirüslerin çoğu 3 grubtadır:             1. Togavirüsler             2. Flaviviruslar (Sarı humma, Deng virüsü, Batı nil virüsü, Japon ensefalit virüsü)             3. Bunyaviruslar (Nairovirüs, Phlebovirüs, Hantavirüs) 4. Filovirüsler (Marburg ve Ebolavirüs) Tüm arbovirüsler RNA içeren zarflı virüslerdir.             Arbovirüslerdeki ensefalit grubu (Yellow fever, dengue, Japanese B encephalitis, St. Louis encephalitis, western equine encephalitis, eastern equine encephalitis, Russian spring-summer encephalitis, West Nile fever, sandfly fever)             Bunyaviridae ailesi 350 kadar virüsten oluşan bir gruptur. Bu geniş grup dört genus altında toplanmıştır: Bunyavirüsler, flebovirüsler, hantavirüsler ve nairovirüsler. Bunyavirüslerin birçoğu eklem bacaklılarla bulaşan artrovirüslerdir. Hantavirüsler ise kemiricilerle bulaşmaları yönüyle Bunyaviridea ailesinin diğer üyelerinden farklıdır. Arbovirüslerin kliniği üçe ayrılır:

  1. Ateşli ve döküntülü hastalık
  2. Ensefalit/ meningoensefalit
  3. Kanamalı ateş

KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ KKKA, Bunyaviridae ailesinin üyesi nairovirüslerin yol açtığı bir kanamalı ateş tablosudur. Hastalık primer olarak asemptomatik seyirli bir hayvan hastalığı olmasına karşın sporadik olgular veya salgınlar şeklinde insanlarda da görülebilir. Virüs insanlara özellikle Hyalommatürü kenelerle bulaşır. Bu nedenle hastalık daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, mezbaha çalışanlarında ve kırsal alanda yaşayanlarda görülür. Buna karşın virüsün enfekte hayvanların kan ve dokuları ile temas sonucu da bulaşabildiği bilinmektedir. Kene tarafından ısırılma ile virüsün alınmasının ardından genellikle 1-3 günlük bir inkübasyon süresi vardır. Klinik semptomlar karaciğer ve endotel hasarı ile tombositlerdeki dramatik düşüşün bir sonucu olarak ortaya çıkar. Hastalık ateş, kırıklık, baş ağrısı, halsizlik, kollarda, bacaklarda ve sırtta şiddetli ağrı ve belirgin bir iştahsızlıkla başlar. İlk günlerde yüz ve göğüste peteşi ve konjunktivalarda kızarıklık dikkati çeker. Gövde ve ekstremitelerde ekimozlar oluşabilir. Epistaksis, hematemez, melena ve hematüri sıktır. Bazen vajinal kanama da olabilir. Genellikle hepatit bazen de hepatorenal ve pulmoner yetersizlikler görülebilir.        Hastalığın tamamen düzelmesi uzun sürebilir. Ölüm olayları daha çok hastalığın ikinci haftasında görülür ve mortalite oranı % 30’ları bulabilir. Laboratuvar bulgusu olarak özellikle lökopeni ve trombositopeni dikkati çeker. Tanı için biyogüvenlik açısından tam güvenli laboratuvarlara ihtiyaç vardır. Tanı, kan ve doku örneklerinden virüsün üretilmesi ya da viral RNA’nın ­PCR ile saptanması veya virüse karşı oluşmuş özgül antikorların serolojik yöntemlerle (ELISA) gösterilmesiyle konur. Bugün için etkili bir aşısı bulunmayan KKKA’nın geçi­rilmesinden sonra bağışıklığın ömür boyu sürebileceği belirtilmektedir. Tedavide ribavirinle birlikte destek tedavisi uygulanır. SARI HUMMA  Sivrisinekle bulaşan bir flavivirus enfeksiyonudur. Ateş, sarılık, proteinüri, karaciğer ve böbrek yetmezliği yapar. Virus deriden girer. Karaciğer parankim hücrelerinde Councilmann cisimcikleri oluşturur. Aşı canlı olmasına rağmen riskli gebelere uygulanabilir, çünkü mortal bir hastalıktır. DANG ATEŞİ  Aedes cinsi sivrisineklerle taşınır. Ateş, kas eklem ağrıları,  lenfadenopati ve döküntülerle seyreder.  Hemorajik şok sonucu ölüm görülebilir.   ROBOVİRUS Bu gruptaki virusler kemirgen (rat) tarafından bulaştırılır. HANTAVİRUS (BUNYAVİRUS) Hantavirus pulmonary syndrome (HPS)  oluşturur Hastalık ARDS ile gider. Fare dışkısından bulaşır.   FİLOVİRUS AFRİKA HEMORAJİK ATEŞ (Marburg & Ebola)          Maymundan insana geçmiştir. Baş ağrısı, miyalji, iç ve dış kanama, şok ile ölüm oluşturur.             Yüksek mortalite oranı gösterirler.         RUBELLA (KIZAMIKÇIK) Togaviridia ailesindendir. Tek iplikçikli zarflı RNA virüsüdür. Tek antijienik tipi vardır. Hücre içinde inklüzyon cisimciği yapmaz. Diğer togavirüslerden farklı olarak vektörle taşınmaz.              Damlacık yolu ve direkt temas ile bulaşır. Virüsün ilk replikasyonu nazofarinks ve yerel lenf düğümlerinde olur.              Virus damlacık yoluyla bulaşır. Kızamıkçıkta LAP hemen her olguda vardır. Kızamıkçık için tipiktir. Döküntü antijen-antikor aracılı vaskülite bağlı değildir. Doğal enfeksiyon yaşam boyu bağışıklığa neden olur. Latent enfeksiyona neden olmaz. Antikorlar plasentayı aşar ve yenidoğanı korur. Kızamıkçık kızamığa göre daha hafif ve daha kısa süreli bir hastalıktır. Klinik Makülopapüler döküntü (Forcheimer döküntüleri)              Suboccipital, postauriküler ve servikal LAP Şişen lenf bezlerinin bazıları diğerlerine göre büyüktür. (Theodor fenomeni)  Döküntü ilk önce yüzden başlar. Aşağıya yayılır. Döküntü tipik olarak 3 gün sürer. Döküntüler, kızıldan farklı olarak, basıldığında sarımsı bir renk görülmez. Kızamıkçık genellikle ateşsiz veya hafif ateşle seyreder. Kızamıkçık erişkinde özellikle kadınlarda immün komplekslere bağlı poliartrite sebeb olur.             Erişkin rubellası’nda en sık semptom gezici artralji’dir. Konjenital kızamıkçık sendromunda; Gebe ilk trimesterde enfekte olursa fetusun etkilenme riski en fazladır. Canlı doğarsa en sık lezyon trombositopenik purpuradır.  Hemolitik anemi  Hepatit Konjenital kalp hastalığı (PDA, ASD ve VSD) Katarakt (nükleer tip) Sağırlık (Kalıcıdır) Mental retardasyon görülebilir. Rubellada en sık rastlanan göz bozukluğu ise retinopatidir. Zeka geriliği ensefalitin en önemli belirtisidir. İnutero enfekte olan bebekler doğumdan sonra aylarca kızamıkçık virüsünü çıkarmaya devam eder. (Bulaşıcıdır) Tanı; temas öyküsü, prodromun olmayışı, LAP ve döküntünün karakteri ile konulabilir. Kızamıkçık virüsü ile karşılaşmış gebe kadında IgM antikor varlığı yeni bir enfeksiyonu gösterir. 1/8 veya daha yüksek IgG titresi bağışıklık bulunduğunu gösterir. (Gebede) Rubella komplikasyonları artrit ensefalit trombositopenik purpura   Korunmada 1-12 yaşları arasında özellikle kız çocuklarına kızamıkçık aşısı uygulanmalıdır. Gebelerde ilk 14 hafta kızamıkçıklı hastalardan temastan kaçınılmalıdır.              Gebelerde kızamıkcık aşısı kontrendikedir.                İmmunglobuin uygulanması fetal enfeksiyonu önleyemez, çünkü viremi çok erken dönemde başlar. YAVAŞ VİRÜS ENFEKSİYONLARI  Yavaş virüs enfeksiyonları dendiğinde genelde iki grup hastalık kastedilir. Birincisi virüs olduğu bilinen bazı ajanların yaptığı hastalıklar, ikincisi nükleik asit materyali içermeyen sadece proteinden oluşan prionlar tarafından yapılan enfeksiyonlar.             Prionlar enfeksiyöz protein materyalleridir.     Virüsler tarafından yapılan hastalıklar: PML (progresif multifokal lökodistrofi) SSPE (subakut sklerozan panensefalit) AIDS Visna   Progresif multifokal lökodistrofi:             santral sinir sisteminin beyaz cevherleri tutan hastalığıdır. özellikle immünkompromize hastalarda görülür etken JC virüsüdür antiviral tedavisi yoktur Subakut sklerozan panensefalit: Beynin çeşitli bölgelerinde görülen inflamasyon ile karakterize bir durumdur. Kızamık virüsü tarafından yapılır. Çocuklarda görülür. (5-15 yaş) Bu klinik duruma yol açan kızamık virüsü M proteini defektifdir. (M=matriks proteini) BOS’da yüksek seviyede kızamık antikorları bulunur. Unutkanlık, EPS bulguları (koreatetoz), halusinasyon, demans (okul başarısında bozulma), myoklonik veya JTK tipi epilepsi. AIDS Rubella da progresif bir panensefalite yol açabilir VISNA (Retrovirustür. Koyunlarda ensefalit ve immunyetmezlik oluşturmaktadır)   Prion hastalıkları Kuru              Creutfeldt-Jakob hastalığı Scrapie Bovin spongiform ensefalopati (deli dana hastalığı) Fatal familial insomnia Gerstmann-Strausler Scheinker sendromu Creutzfeldt-Jakob (CJD) hastalığı Creutzfeldt-Jakob (CJD) hastalığı nadir görülen bir nörolojik bozukluktur. Olguların %10’unda ailevi ve otozomal dominant bir kalıtım şekli tanımlanmıştır. Cerebeller ataksi, myoklonik kasılmalar, demans ve ölümle seyreder. Tipik histopatolojisinde Spongiyoform dejenerasyon görülür. Özellikle cerebral ve cerebellar kortekste vakuoler dejenerasyon görülür. Hastalık etkeni 1982’de tanımlanmıştır. Sadece proteinden oluşan prion adı verilen hastalık etkeninin, herhangi bir nükleik asit taşımadığı bilinmektedir. İnsan beyninde normalde endojen bulunan prion ilişkili protein (PrPc) yerine hastalık yapan prion modifiye protein (PrPSc) geçer. Bu nedenle nöron bağlantıları bozulup CJD hastalığı oluşur.İngilterede çıkan son salgında hastalığın değişik bir formu oluşup, hızlı ilerleyen (bir sene kadar) klinik oluşturmuştur. Özellikle hamburger tipi fastfood beslenen gençlerde dana etinden hastalık bulaşmaktadır.     Scrapie Koyunlarda görülen prion enfeksiyonudur.   Bovin spongiform ensefalopati (deli dana hastalığı)             Sığırlarda görülür. Koyun artıkları ile hazırlanan sığır yiyecekleri nedeniyle sığırlarda görülen scrapie hastalığıdır.

HIV ve AIDS

RETROVİRUSLAR HTLV HTLV-1, T-hücre lösemilerine neden olmaktadır. Transfüzyon, anne sütü,   ilişki ile bulaşma olur. Ömür boyu süren latent infeksiyonlara neden olabilir. Düzenleyici genleri (tax ve rex) onkogenezde önemli bulunmuştur. HTLV-1 akut T-hücreli lenfositik lösemi ve tropikal spastik parapareziye neden olmaktadır. HTLV-2’nin hair cell lösemi HTLV- 5’in malign kutanöz lenfoma ile ilişkilidir.   HIV-1 VE HIV-2             Zarflı bir RNA virusudur. HIV, Zarf üzerinde bulunan gp 120 ile CD4 lenfosite tutunur. Gp 41 ile virus T lenfosite füzyon sağlar. Ko-reseptörleri kullanarak farklı HIV viruslarının T-lenfositleri (CXCR-4) ya da monosit/makrofajları (CCR-5) infekte ettikleri belirlenmiştir. Bu koreseptör mutasyonları  sonucunda LTS (Long term survivor) denen hasta grubu tanımlanmıştır.

Aile Lentivirüs Onkovirüs
Virüs HIV1 ve HIV2: AIDS

HIV1: Tüm dünyada HIV2: Afrikada sıkHTLV-1: Erişkin T hücreli lenfositik lösemi Tax geni, IL2 ve Myelopati (Tropikal spastik pareparezi veya kronik progresif myelopati) HTLV-2: Saçlı hücreli lösemi HTLV-5: Kutanöz lenfomaSitopatik etkiVarYokOnkogenezYokVarTemel genler (gag,pol,env)VarVarAksesuar proteinlerVarYokHedef hücreCD 4 T lenfosit, makrofajCD4 T lenfosit Tablo:Retrovirüsler   REVERS TRANSKRİPTAZ Virus stoplazmada RT (RNA bağımlı DNA polimeraz) ile komplementer DNA oluşturur. Sonra aynı enzim ribonükleaz aktivitesiyle RNA dizisini yıkar ve DNAya bağımlı DNA polimeraz aktivitesi ile çift iplikli DNA dizisi oluşur. Bu DNA dizisi konak genomuna integre olur (integraz enzimi ile). Bulaşma: Virus öncelikle cinsel temas, kan yolu ve anneden bebeğe bulaş ile yayılmaktadır. Günümüzde bulaşın % 80’i cinsel ilişki ile bulaş şeklindedir. Normal vaginal ilişkide bulaş oranı (% 0,1) daha düşük iken anal ilişkide bulaş oranı daha yüksektir (% 1). Diğer cinsel ilişkiyle bulaşan infeksiyonlar varlığı bulaş ihtimalini arttırmaktadır. Anneden bebeğe bulaş tüm HIV olgularının yaklaşık %10’unu oluşturur ve infekte anneden bebeğe bulaş riski % 12-40 oranındadır. Geçiş; plasentadan, doğum sırasında, doğum sonrasında anne sütü ile bulaş olabilir. Kan yoluyla bulaş azalarak sürmektedir. Kan transfüzyonu ve faktörlerin infüzyonuile bulaş % 3-5 HIV olgusundan sorumludur. Böyle bir temasta bulaş olasılığı > % 90 olmaktadır. İV uyuşturucu bağımlılarında risk yüksektir.             Sağlık çalışanlarında iğne yaralanması ile HIV bulaş riski oldukça düşüktür (% 0.3-0.5). Kanda düşük sayılarda virus bulunmaktadır. Ayrıca bu tür kazalar sonrası ya da infekte doğum sırasında uygulanacak antiretroviral ilaçlar bulaşı büyük ölçüde engelleyebilirler.   HASTALIĞIN EVRELERİ Virusun girişinde genelde genital salgılar (özellikle sperma) ve kan rol oynar.  Virus olası olarak ilk olarak dokudaki makrofajları ve submukozal lenfositleri infekte eder. Sonra hızla lenf bezine gelip burada çoğalarak kana ve tüm lenfoid dokulara yayılır.   1-Akut Retroviral Sendrom Olguların yaklaşık % 50’sinde akut retroviral sendrom gelişir ve diğerleri bu dönemde semptom göstermezler. Bu dönemde gözlenen klinik bulgular; ateş, lenfadenopati, makülopapüler deri döküntüsü, farenjit, iştahsızlık, … gibi diğer monositoz sendromu bulgularıyla aynıdır. CD4 T  lenfosit sayısında geçici bir azalma izlenir. Bu dönemde gelişen şiddetli immun yanıt ileyaklaşık 1 ay içinde en düşük seviyelere geriler. 2-Latent Dönem: Latent dönemde kanda viral replikasyon düşük seviyelerde devam ederken virus kontrol altında tutulabilmektedir. Bu dönemde dolaşımda CD4 T-lenfositleri virus ile az sayıda infekte iken lenf bezlerinde belirgin virus çoğalması gözlenir. Lenf yumrularında ve diğer lenfoid dokularda dendritik hücreler virionları yakalamakta ve buradan geçen lenfositlere sunmaktadırlar.   3-AIDS ile ilişkili Kompleks: AIDS tablosu gelişmeden önce AIDS ile ilişkili kompleks gelişir (ARC). Bu dönemde belirgin inguinal bölge dışı en az iki bölgede izlenen ve 6 aydan uzun süren lenfadenopatiler, ishal ve bazı infeksiyonlar (zona, kandidiyaz, listeria inf., EBV inf., …) izlenebilir. 4-AIDS: CD 4 T lenfosit sayısı 200 altında iken ya da ciddi fırsatçı infeksiyonlar varlığında hasta AIDS olarak tanımlanmaktadır. AIDS le İLİŞKİLİ HASTALIKLAR 1-Maligniteler: Kaposi Sarkomu             En sık rastlanan malignite Kaposi sarkomudur. Özellikle homoseksüellerde ve deride sıktır. En sık organ tutulumu ise gastrointestinal sistemdedir. Endotel orijinli bir tümör olduğu düşünülmektedir. HHV-8 bu tümörün oluşumunda rol oynamaktadır. Lenfoma Non-Hodgkin lenfomalar Burkitt lenfoma, B-hücreli lenfoma (çoğu primer beyin lenfoması), T-hücreli lenfomalar,   Kanser Ayrıca servikal invazif kanser, anogenital kanserler de sıktır.   2-Fırsatçı Enfeksiyonlar   Gastrointestinal sistem: Sindirim sisteminde orofaringeal kandidiyaz HIV infeksiyonunda en sık rastlanan fırsatçı infeksiyondur. Ağızda EBV ile oluşturulan hairy lökoplaki görülebilir. Özellikle Candida, HSV ya da CMV ile gelişen özefajit, CMV ile oluşan kolesistit, sindirim kanalında ülserler, CMV koliti sıktır. İshallerde en sık paraziter ajan olarak Cryptosporidium saptanır. Bu etken dışkı aside dirençli boyama ile (EZN) boyanırsa kolayca tanınabilir . Ayrıca İsospora, mikrosporidiumlar da ishal oluşturabilirler. HIV kendi başına da ishal etkeni olabilir. Özellikle homoseksüellerde proktitler sıktır. Bakteriyel kolitler saptanabilir ve mikobakteriler(MAC, M. tubercülosis) barsakları tutabilirler.   Merkezi Sinir Sistemi MSS tutulumu HIV virusunun kendinden kaynaklanabileceği gibi birçok fırsatçı infeksiyon etkenleri de tutulum yapabilirler. Primer SSS lenfoması; en sık etken EBV’dir. En sık görülen türü ise nonhodgking lenfomadır. MR’da tek hipodens alan görülür.   Toksoplazma tutulumu genelde beyinde çevresi ödemli bir lezyon olarak saptanır. AIDS li hastalarda en sık serebral kitle sebebidir. Menenjit varlığında ilk akla gelecek etken C. neoformanstır. Bu kapsüllü bir mayadır ve çini mürekkebi boyamalarıyla BOS’da kolayca gösterilebilir.             JC virusu aktive olarak multifokalprogresif ensefalopatioluşturur. CMV, nörosifiliz, tüberküloz menenjit de saptanabilir. Akciğer: Akciğerler(AC)de ilk olarak P. jirovechii pnömonisi akla gelmelidir. Yaygın interstisyel AC tutulumu sıklıkla belirlenen klinik özelliklerindendir. P. jirovechii Tip 1alveolar hücreleri tutarak gaz alışverişini bozar. LDH seviyesi yükselmiştir. Alveollerde köpüksü eozinofilik materyal ve interstisiyel mono nüklear hücre infiltrasyonu görülür. Ayrıca tüberküloz, atipik mikobakteri infeksiyonları, bakteriyel pnömoniler, C. neoformans ve CMV AC tutulumu da olabilir. Deri: Deride Kaposi sarkomu (HHV-8) dışında deride basiller anjiomatoz saptanabilir. Etken Bartonella henselaedir. Molluskum kontagiozum lezyonları aşırı artar. HPV ile oluşan siğiller, kondiloma akuminata , HSV ,atipik mikobakteri infeksiyonları sıktır. Sistemik yayılım sonucu kriptokok infeksiyonlarında belirgin göbekli deri lezyonları oluşabilir. Göz: CMV reaktivasyonu sıklıkla retinada oluşur ve retinit gelişir. VZV retinada nekroz oluşturabilir. HIV Tanısı HIV infeksiyonu laboratuvar tanısında serolojik yöntemler öncelikle kullanılırlar. HIV infeksiyonu sonrasında kanda ilk olarak p-24 antijeni saptanır. Sonra gp 120 ve p 24’e karşı antikorlar meydana gelir ve p24 antijeni kaybolur. AIDS gelişirken ise anti p-24 antikorlarını kaybolduğu ve sonrasında p-24 antijeninin yeniden ortaya çıktığı saptanmıştır. Antikor tayini (serokonversiyon) ortalama 1-3 ayda gerçekleşir, fakat % 5 olguda bu olay 6 aya kadar gecikebilir. Bu durumda viral antijen, virusun kendisi ya da viral genom gösterilebilir.   Antikor tayininde ELİSA yöntemi kullanılır ve (+) sonuçlar Western Blot yöntemi ile doğrulanır. Tedavinin izleminde ise CD4 sayımı yanında viral yükün takibi de önerilmektedir.     TEDAVİ A- Fırsatçı infeksiyonların tedavisi: Genelde CD4 < 200 altında primer olarak uygun olgularda profilaksi başlanır (primer). Bu infeksiyonlar geliştikten sonra ise genelde ömür boyu bir profilaksi kullanımı gerekir (sekonder).

HIV profilaksi

CD4 < 200: PCP CD4 < 100 : T.gondii CD4 < 50 : MAC, CMV, (Candida, kriptokok) Tüm hastalar : TBC (INH) B – Antiretroviral tedavi: Tedavi kararında CD4 sayısı ve viral yük sonuçları birarada değerlendirilir.

AIDS’Lİ HASTALARDA GÖRÜLEN FIRSATÇI ENFEKSİYONLARIN TEDAVİ VE PROFİLAKSİLERİ
  Etken Tedavi Profilaksi
En sık rastlanan gastrit, retinit ve hemorajik ventriküloensefalit etkeni CMV enfeksiyonları İntravenöz Gansiklavir veya foscarnet Oral gansiklavir
Virüslerden en sık Herpes Simpleks Asiklavir, foscarnet Asiklavir
CD4 T lenfosit 100’ün altında en sık bakteriyel enfeksiyon ve bakteriyemi etkeni Mycobacterium avium kompleksi Klaritramisim veya azitromisin + Etambutal veya rifabu­rin + ciprofloksosin veya rifampin Klaritromisin veya azitromisin
  M. tuberkülozis INH + Rifampin + Prazinamide + Etambutol
  Salmonella Üçüncü jenerasyon sefalosporinler
En sık rastlanan fırsatçı patojen, pnömoni ve en sık rastlanan mantar P. carinii pnömonisi Kontrimoksazole, pentamidiz, dapson Ko-trimaksazol, dapson, inhale pentamidine
En sık rastlanan özofajit Candida albicans Amfotenisin B, flucanazole Fluconazole
  H. capsulatum Amfoterisin B, itraconazol
  C. immitis Amfoterisin B Oral itrakonazol veya flucanazole
Beyin apsesinin en sık rastlanan etkeni T. gondi Primetamin ve leucovorin asid + sulfadiazin veya klindansin Ko-trimoksazol veya primetami-ne-dapson
CD4 T lenfosit 400 ile 100’ün arasında en sık bakteriyel enfeksiyon ve bakteriyemi etkeni

S. pneumoniae Seftriakson, sefotaksim   1. Nükleozid analogları RT inhibitörleri: Zidovudin (ZDV) / azidotimidin (AZT): En sık baş ağrısı,bulantı gibi şikayetler oluşturabilirken en önemli doz kısıtlayıcı yanetki lökopeni, anemidir. Didanozin (ddI): Doz kısıtlayıcı yan etki geri dönüşümlü periferal nöropati ve pankreatittir.   Zalsitabin (ddC): Doz kısıtlayıcı yan etki özellikle yanma hissi ile karakterize nöropatidir. Pankreatit nadir fakat ölümcüldür.   Stavudin (d4T): doza bağlı periferik nöropati yapar.   Lamuvidin (3TC): Başağrısı, karın ağrısı, ishal, perferik nöropati,… gibi bir çok yan etki bilinse de en az toksik etki bildirilen ajandır. Kronik HBV infeksiyonu tedavisinde de kullanılır. 2. Nonnükleozid RT inhibitörleri (NNRTI): Hızla direnç geliştirmeleri ve bu direncin tüm NNRT inhibitörlerini kapsaması önemli bir sorundur. Tedavide döküntü, başağrısı, sindirim sistemi yakınmaları en sık yan etkiler olarak izlenir. Stevens-Johnson sendromu nadir fakat korkutucu bir yan etkidir. Nevirapin             Delavirdin             Efavirenz 3. Proteaz inhibitörleri: HIV proteazını inhibe ederek viral poliproteinlerin aktif hale gelmelerini engeller. En önemli doz kısıtlayıcı yan etkileri lipodistrofidir.   Sakuinavir: Sindirim sistemi yakınmaları sıktır. Daha nadir olarak transaminazlarda yükselme, sarılık, konvülziyon oluşturabilir   Ritonavir: İlaç etkileşimi önemli sorun yaratır ve bazı ilaçlarla birlikte kullanılmaması gerekir. İndinavir Nelfinavir Amprenavir   4. Füzyon inhibitörleri: Enfuvirtid, HIV-1’in yüzeyinde bulunan gp41’deki füzyon proteinleri ile etkileşerek virusun CD4 + T lenfositlere bağlanmasını, dolayısı ile virusun CD4 + T lenfositiyle füzyonunu bloke etmektedir. 5. İntegraz inhibitörleri:   Raltegravir

ANTİVİRAL İLAÇLAR

NÜKLEOZİD ANALOGLARI ASIKLOVİR: Bu grupta en iyi bilinen ve kullanılan bir guanozin analoğu olan asiklovirdir. Asiklovir hem viral timidin kinaz ile özellikle fosforile edilerek etkin hale gelir hem de özellikle viral DNA polimerazı inhibe ederek seçici etkisini gösterir. Özellikle HSV ve VZV üzerine etkilidir. CMV, EBV’ye etkili değildir. Latent virus üzerine hiçbir etkisi yoktur. HSV ansefaliti, tekrarlayan HSV infeksiyonları, VZV(zona) tablosunda kullanılır. Valasiklovir, fansiklovir, pensiklovir yeni asiklovir türevleridir. GANSİKLOVİR: Guanozinin bir nükleozid analoğudur. CMV tarafından infekte hücrelerde kodlanan bir fosfokinazla fosforile edilir. CMV infeksiyonları tedavisinde kullanılır. Kemik iliği supresyonu yapabilir. Valagansiklovir, GCV’nin L-valin esteridir. GCV’nin öncül ilacıdır. Aktivasyonu ve etki spektrumu GCV gibidir. Valagansiklovir ağız yoluyla alınmaktadır. Bu nedenle, CMV enfeksiyonlarının tedavisi ve önlenmesinde damar içi yoldan uygulanan GCV’nin yerini alması beklenmektedir. BRİVUDİN: Bromovinildeoksiüridin (BVDU) yapısındadır. HSV-I ve VZV’ye etkilidir. Enfekte hücrenin içinde HSV-l ve VZV’nin TK’ı ile fosforile olduktan sonra aktive DNA pollmeraz olur. Avrupa’da herpes zoster tedavisinde kullanılması için lisans almıştır. Ayrıca, HSV -1 keratiti ve herpes labialisin tedavisinde de etkilidir. SİDOFOVİR: Sitozinin analoğudur. Şiddetli HPV infeksiyonlarında ve CMV retinitinde kullanılabilir . VİDARABİN: Adenin analoğudur. HSV üzerine etkilidir. Asiklovirden daha az etkili ve toksiktir. İododeoksiüridin, Triflorotimidin HSV infeksiyonlarında lokal kullanılabilen toksik ürünlerdir. RİBAVİRİN: Guanozin analoğudur. Birçok basamağı etkilediği için direnç sorunu oluşturmaz. RSV, HCV, İnfluenza, kızamık, Lassa ateşi, hantavirus infeksiyonlarında kullanılabilir. Son yıllarda Kırım Kongo kanamalı ateşi(Nairo virus)ve SARS (corona virus)’ta da kullanılmaktadır. Çocuklardaki şiddetli RSV bronkopnömonisinin tedavisinde kullanılmakla birlikte son yapılan çalışmalarda yararı olmadığı gösterilmiştir. Ribavirin teratojenik olduğu için gebelerde kullanılmamalıdır.   DİĞER ANTİVİRAL AJANLAR FOSKARNET: Pirofosfat analoğudur. Tüm herpesviruslara etkilidir. Asiklovire dirençli HSV infeksiyonları, CMV infeksiyonları tedavisinde kullanılabilir. CMV retinitinde önerilenler arasındadır. AMANTADİN VE RİMANTADİN: Viral M2 proteini işlevini bozarak virus zarfı ile hücre membranı füzyonunu inhibe ederek etkili olur. İnfluenza A’ya etkilidir.  İlk 48 saatte önleyici etkisi vardır. ZANAMİVİR, OSELTAMİVİR İnfluenza virusunun infekte hücreden salınımını engelleyerek (Nöraminidaz inhibisyonu) etkili olmaktadırlar. Hem influenza A hem de B’ye etkilidirler PLECONARİL: Viral kapsitin içine girerek virusun soyulmasını önler.Rhinovirus, Coxackie ve Echovirus tedavisinde kullanılır. İMMUN MODİLATÖRLER IMIQUIMOD: Kondiloma akuminata (HPV) tedavisinde kullanılan immun modilatördür. TLR-7 aktivasyonu yaparak, INF-alfa, IL-6 ve TNF salınımına neden olur. Ayrıca sitokinlerden bağımsız olarak anti-proliferatif etkisi bulunmaktadır. Opioid growth factor receptor (OGFr) arttırarak bu etkiyi göstermektedir.

ANTİVİRAL ÖZET TABLO
Antiviral ajanlar Etki mekanizması
Nükleozit analogları
  • Asiklovir
  • Valasiklovir
  • Pensiklovir
  • Famsiklovir
  • Gansiklovir
  • Valagansiklovir
  • Brivudin
  • İdoksüridin
  • Trifluridin
  • Ribavirin

DNA polimerazın inhibisyonu DNA polimerazın inhibisyonu DNA polimerazın inhibisyonu DNA polimerazın inhibisyonu DNA polimerazın inhibisyonu DNA polimerazın inhibisyonu DNA polimerazın inhibisyonu DNA’nın yapısına girer Timidilat sentetazın inhibisyonu Viral mRNA sentezini engeller Nükleotit analoğu

  • Sidofovir

DNA polimerazın inhibisyonu Nonnükleozit inhibitör

  • Foskarnet

DNA polimerazın inhibisyonu Reverz transkriptaz inhibitörleri (RTİ) Nükleozit analoğu RTİ

  • Azotimidin (Zidovudin)
  • Didanozin
  • Zalsitabin
  • Stavudin
  • Lamivudin
  • Abakavir
  • Emtrisitabin

Revers transkriptazın inhibisyonu Revers transkriptazın inhibisyonu Revers transkriptazın inhibisyonu Revers transkriptazın inhibisyonu Revers transkriptazın inhibisyonu Revers transkriptazın inhibisyonu Revers transkriptazın inhibisyonu Nükleotit analoğu RTİ

  • Adefovir dipivoksil
  • Tenofovir disoproksil

Revers transkriptazın inhibisyonu Revers transkriptazın inhibisyonu Noonükleozit RTİ

  • Nevirapin
  • Delavirdin
  • Efavirenz

Revers transkriptazın inhibisyonu Revers transkriptazın inhibisyonu Revers transkriptazın inhibisyonu Proteaz inhibitörleri

  • Sakinavir
  • İndinavir
  • Ritonavir
  • Nelfinavir
  • Lopinavir/ritonavir
  • Atazanavir
  • Amprenavir
  • Tripranavir

HIV proteaz enziminin inhibisyonu HIV proteaz enziminin inhibisyonu HIV proteaz enziminin inhibisyonu HIV proteaz enziminin inhibisyonu HIV proteaz enziminin inhibisyonu HIV proteaz enziminin inhibisyonu HIV proteaz enziminin inhibisyonu HIV proteaz enziminin inhibisyonu Virüsün girişini bloke eden ajanlar

  • Enfuvirtid

Viral füzyon proteinine bağlanır Tutunmayı ve soyulmayı bloke eden ajanlar

  • Amantadin
  • Rimantadin

Viral soyulmayı engeller Viral soyulmayı engeller Nöraminidaz inhibitörleri

  • Zanamivir
  • Oseltamivir

Virüsün salınımını engeller Virüsün salınımını engeller Protein sentez inhibitörleri

  • İnterferon-a
  • Fomivirsen

Protein sentezini engeller Protein sentezini engeller Diğer antiviral ajanlar

  • Palivizumab
  • Pleconaril

MİKOLOJİ

GENEL BİLGİLER Bakteriler prokaryotik iken, mantarlar ökaryotiktir. Mantarlar, nonfotosentetik protistalardır. Mantarlar bitkiler aleminin en küçük canlıları olarak kabul edilirler.  Aerob ortamda ürerler.  Asidik ortamlarda üreyebilirler  Mantar hücresi tıbbi yönden önem taşıyan 2 yapıya sahiptir:             1. Hücre duvarı, peptidoglikan değil kitinden yapılmıştır.             2. Hücre zarı, kolesterol değil (insan) ergosterol ve  zimosterol içerir. Hücre zarındaki bu farklı steroller Amfoterisin B‘nin seçici etkisini sağlar. Üreme yeteneğindeki mantar hücresine spor adı verilir. Mantarlar başlıca ikiye ayrılır:             1. Mayalar             2. Küfler Özellikler: Mayalar, aseksüel tomurcuklanma ile üreyen tek hücrelerdir. Küfler, uzun filamantöz iplikçikler yaparak ürer ve miçel oluşturur. Küflerin oluşturdukları filamantöz yapılara hif denir. Hiflerin oluşturduğu dallı yapıya ise miçelyum denir. Bazı hifler bölmelere ayrılmış olarak görülürler, bunlara septal hifler denir. Birçok önemli mantar sıcaklığa bağımlı olarak dimorfiktir. Dimorfik mantarlar, oda ısısında saprofit küf halinde bulunurken, vücut sıcaklığındaki konak dokularda maya halindedir. Fungusların çoğu zorunlu aeroptur, bazıları fakültatif anaeroptur. Fungusların hiçbiri zorunlu anaerob değildir. Bütün funguslar önceden oluşmuş bir karbon kaynağına gereksinim duyarlar. Mantarların çoğunun doğal yaşam alanı dış ortamdır. (önemli bir istisna C. albicans) Bazı funguslar seksüel yolla ürer.

Dimorfik mantarlar Grup Özellik
Histoplasma capsulatumBlastomyces dermatidisParacoccoides brasiliensisCoccidiodes immitis Sistemik mikozlar Tamamen sağlıklı erişkinde hastalık oluşturabilir.İnsandan insana bulaşmaz.Deri altı mikozu olmasına rağmen tek dimorfik mantar S.schenckii
 Sporothrix schenckii   Derialtı mikozu
Penicillium marneffei Fırsatçı mikoz İmmun yetmezliklilerde hastalık oluşturur.

Eşeyli sporlar:              Zigosporlar              Askosporlar              Bazidosporlar              Oospor Tıbbi önem taşıyan fungusların çoğu cinsel olmayan yolla ürerler. Eşeysiz sporlar:              Blastospor (en çok mayalarda görülür.), Arthrospor,  Klamidospor,  Sporangiospor Mantar enfeksiyonlarına mikoz adı verilir.

Eşeyli sporlar Eşeyli sporlara örenek Eşeysiz sporlar Eşeysiz sporlara örnek
Bazidiyospor Cryptococcus Blastospor Candida albicans
Askospor(Septalı hif) Trikofiton, MikrosporumHistoplasmaBlastomycesCoccidioidesCandidaSaccharomyces Artrospor Coccidiodes immitis
Zigospor(Septasız hif) Mucor, Rhizopus,Apsidia, Pilobolus Klamidiospor Candida albicans
Oospor İnsanda hastalık yapmaz Sporangiospor Rhizopus, Mukor
Konidiospor

  YÜZEYEL MİKOZLAR Yüzeyel mikozlar sağlıklı bireylerde deri ve saçın canlı olmayan dokularını tutar. Bu ne­denle hücresel yanıt oluşturmazlar ve koz­metik sorunlar dışında bir yakınmaya ne­den olmazlar. Ancak, son yıllarda bağışık­lık sistemi baskılanmış hasta sayısının art­masına, immunsüpresif tedavilerin ve in­vaziv girişimlerin daha sık uygulanmasına bağlı olarak yüzeyel mikoz etkenlerinin yol açtığı sistemik enfeksiyonlar da görül­meye başlamıştır. T. VERSİCOLOR Etken normal deri yüzeyinde kommensal ola­rak bulunan lipofilik bir maya olan Malassezia türleridir Sadece kozmetik bir sorun oluşturan bu hastalığın nedeni Malasseria furfurdur. Sıcak ve nemli havalarda çok sık görülür. Pitriasis versikolor bedenin üst kısmında kolda ve gövdede hipo veya hiperpigmente maküler, kaşıntısız lezyonlar şeklinde görülür. Ayrıca, iv yoldan yağlı solüsyonlar verilen hastalarda M. furfur’un neden olduğu kateterle ilişkili sepsisler de bildirilmiştir Tanı Lezyondan yapılan kazıntı örneğinin direkt mikroskopik incelemesinde spor ve hiflerin birlikte görüldüğü “köfte ve spagetti” görünümü pitriasis versikolor için karakteristiktir     Tedavi Tedavide selenyum disülfid gibi keratolitik ajanlar Topikal mikonazol kullanılabilir. Ağır olgularda oral ketokonazol veya itrakonazol kullanılabilir.   T. NİGRA: Etken dimorfik, demafitöz bir mantar olan Phaeoannellomyces werneckii’ dir. Çoğu kez avuç içinde ve ayak tabanında sınırları keskin kahverengi-siyah maküler lezyonlar şeklindedir. Malin melanom ve pigmentli nevüslerle ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tanı; %10 KOH ile yapılan direkt mikroskopik incelemede pigmentli hiflerin görülmesi ve kültür ile konur. Tedavide Keratolitik ajanlar kullanılır.   KARA PİEDRA: Etken Piedraia horlae’dır. Saçın yüzeyel mantar enfeksiyonudur. Enfekte saç kılında sert siyah nodüller oluşturur.   Tanı Mikroskopik incelemede askus ve askosporların görülmesi ile konur. Tedavi Keratolitik ajanlar ve topikal azol bileşikleri kullanılabilir. Nüksler sık görülür. AK PİEDRA             Etken bir maya mantarı olan Trichosporon beigelli’dir. Saçta, sakaıda, anüs ve genital bölgedeki kıllarda görülebilir. Enfeksiyon cinsel yolla bulaşabilir. Enfekte kıl gövdesinde yumuşak, beyaz ve­ya grimsi-sarı renkte lezyonlar saptanır. Tanı Örneğin mikroskopik incelenmesi ve kültür ile konur. Tricho­sporon türleri ayrıca nötropenik hastalarda sistemik en­feksiyon etkeni de olabilirler. Tedavi Enfekte kılların temizlenmesi en etkili tedavi yöntemidir. Scytalidium enfeksiyonu: Etken pigmentli bir mantar olan S. dimidiatum’dur. Klinik tablo T. rubrum’un neden olduğu kuru tip dermatofitozlara çok benzer. Tanı Örneğin mikroskopik incelenmesi ve kültür ile konur. Tedavi Henüz başarılı bir tedavi yöntemi yoktur.   DERİ MİKOZLARI (DERMATOFİTOZ) Dermatofitozların nedeni derin dokulara bulaşmayıp sadece yüzeyel keratinize yapıları (deri, kıl ve tırnak) enfekte eden mantarlardır. (Dermatofitler) En önemli dermatofitler 3 cinse aittir: 1. Microsporum: Ektotriks® Saç, deri nadiren tırnak 2. Trichophyton: Endotriks® Saç, deri, tırnak’ta infeksiyon yaparlar. 3. Epidermophyton: Ektotriks ® Deri ve tırnak Ortak özellikleri keratize dokuyu tutmalarıdır.   Tedavi Dermatofit tedavisinde sistemik olarak griseofulvin (Mikrotubul zehiri) kullanılır.  Amfoterisin-B sistemik etkili olduğu halde tedavide kullanılmaz. TİNEA CAPİTİS  Baş derisi ve saçın enfeksiyonudur.  Pediatrik ve erişkin formları vardır. Wood lambasında inceleme ya da deri ve saç örneklerinin %10 KOH’dan sonra mikroskopik incelemesi ile tanı konulur. 1. Epidemik tinea capitis  Çocuklarda görülür ve antropofiliktir. Etken M. audouinii’dir. Çoğunlukla inflamatuar değildir ve saçta gri alanlara yol açar. Şapka gibi saça temas eden giyeceklerle bulaşabilir. Bu nedenle okullarda ve kreşlerde epidemilere yol açabilir. Pubertede kendiliğinden iyileşebilir. Tedavi  Oral griseofulvinin yanı sıra, enfektiviteyi azaltmak amacıyla borik asit gibi bir topikal fungistatik bir ajanla tedavi edilir.   2. Zoofilik tinea capitis (epidemik olmayan) Primer olarak çocuklarda görülür. Çoğunlukla ev hayvanlarından ve bazen çiftlik hayvanlarından bulaşır. Bulaşma kaynağı olan hayvanın da tedavisi gerekir. En sık M. canis veya Trichophyton mentagrophytes tarafından oluşturulur. Daha inflamatuar karakterdedir. T. mentagrophytes enfeksiyonunda kerion oluşur. Geçici alopesi, kerion, keloid ve inflamasyona yol açabilir.  Kendiliğinden geçebilmesine karşın genellikle ağrılı olduğundan oral antifungallerle tedavisi gerekir. 3. Siyah nokta tinea capitisi  Erişkinde, saç kırıklarıyla karakterize kronik bir enfeksiyona yol açar. Foliküller koyu renkli konidyalarla dolar. T. tonsurans tarafından oluşturulur. Tedavi  Oral griseofulvin veya oral ketokonazolle tedavi edilir.   4. Favus (tinea favosa)  Çocuk ve erişkinde görülür. T.schoenleinii tarafından oluşturulur. Tinea capitis’in ağır bir formudur. Skutula oluşumu ve skarlaşmayla birlikte kalıcı saç kaybına yol açar. Tedavi Griseofulvinin yanı sıra debridman gerekir. T. PEDİS En sık rastlanan tiptir. Ayak tabanı ile ince derinin birleşme yerinde başlar. Etken Trichopyton ve Epidermophytondur. Tinea Pedis parmak aralarında kaşıntılı, veziküler lezyonlar oluşturur. Kronik enfeksiyonlarında tırnaklarda tutulur. (Oniko-mikozis) Onikomikozis tırnağın distal kısmında trofik bozukluklarla başlar. Tırnaklar sararır, kalınlaşır ve kırılır. T. pediste (çoğunlukla) ellerde mantarın metabolik artıklarına karşı gelişen bir hipersensitivite reaksiyonu oluşur. Buna İd reaksiyonu denir. İd reaksiyonu da vezikülerdir, fakat mantar içermez ,simetrik tutulum gözlenir.  İd reaksiyonu ayaktaki primer enfeksiyonun tedavi edilmesiyle iyileşir. SUBKUTANÖZ MİKOZLAR Bunların nedeni toprak ve bitkilerde üreyip deri altı dokuya bir travma sonucu giren mantarlardır. SPOROTRİCHOSİS Sporothrix schenckii bitkilerde yaşayan dimorfik bir mantardır.  Sporotrix enfeksiyonu daha çok çiftlik işçilerinde ve bahçıvanlarda görülmektedir. En sık eller ve kollarda görülür. Mantar travma yerinden girer yerel bir püstül veya ülser ile buraya ait lenfatikler boyunca nodüller oluşturur. Fırsatçı bir mantar değildir. Lezyonlar kronik olabilir. Etkenin inhalasyonla alınması sonucunda pulmoner tutulum görülür. Sporothrix’in deri dışında en sık sistemik tutulumu kemik ve eklemlerde görülür. Tanı Lezyondan aspire edilen sıvı, pü, eksüda örnekleri, biyopsi materyali de olabilir % 20 KOH ile I/M da incelenir Puro şeklinde maya hücreleri Sa bouroud besiyerine ekilir   Tedavi Hastalık oral potasyum iyodür veya itrakonazol ile tedavi edilir. Sistemik enfeksiyonlarda amfoterisin B kullanılır.       CHROMOMYCOSİS Deriye bir travmayla giren çeşitli toprak ve mantarlarının neden olduğu yavaş ilerleyen granülomatöz bir enfeksiyondur. En sık etken Fonseoceae pedrosi’dir. Siğile benzer lezyonlara eşlik eden kabuklu abseler lenfatikler boyunca yayılır. Dokuda sklerotik cisimler oluşturur. Daha çok çıplak ayakla dolaşan çiftçilerde görülür. Melanik benzeri pigment yaparlar. Hastalık oral flusitozin veya tiabendazol gibi ilaçlar ve yanısıra cerrahi yöntemlerle tedavi edilir.   SİSTEMİK MİKOZLAR Genellikle solunum yoluyla alınıp direkt olarak yada akciğer enfeksiyonu sonrası organlara dağılırlar. Etkenler dimorfiktir ve dokularda maya, kültürlerde ise küf tipinde ürerler. Bulaşıcı değildir ve insandan insana geçmez. Kronik ve çok yavaş seyrederler. Sistemik mikoz yapan mantarlar: Coccidiodes Histoplazma Blastomyces Paracoccidioides   HİSTOPLAZMOZİS İnfluenza ve diğer pnömonilerden ayırdedilmelidir. Enfeksiyonlar çoğunlukla (%95) belirsiz, subklinik veya kendiliğinden geçen hastalıklar şeklindedir. Akciğerlerde sıklıkla kalsifikasyon bırakır. Enfeksiyonun tipi, hastanın genel sağlık durumu, akciğer yapısı ve immün sistemine ve alınan mantar miktarına bağlıdır. Lokal veya yaygın; akut, kronik veya fulminan şeklinde sınıflandırılabilir. Histoplasma capsulatum’un yol açtığı hastalık granülomatöz bir mantar enfeksiyonudur. Küçük, dimorfik, fakültatif intraselüler bir mayadır. Monositlere yerleşerek tüm retiküloendotelial sistemi (RES) dolaşır.             Kapsülü yoktur Kuş veya yarasa gübresi karışmış toprakta, mikrokonidya ve geniş tüberküllü makrokonidyalı filamentöz bir formda bulunur. Tanı                 Balgam, boğaz ve kan kültürlerinde dimorfik mantar izlenir.             Serolojik testlerden kompleman fiksasyon, immünodifüzyon ve radyoimmünoassay kullanılabilir.   HİSTOPLASMOZ FORMLARI Akut histoplazmoz Mantar gribi olarak bilinir. Asemptomatik hastalıktan şiddetli grip benzeri tabloya kadar farklılıklar gösterir. Hastalık kendiliğinden geçer. Hemen her zaman pulmoner bir hastalık olmasına karşın, bazen makrofajlar aracılığıyla hematojen yayılım izlenebilir. Hiler lenfadenopatiyle seyreden değişik akciğer grafilerine yol açabilir. Kalsifikasyon, özelliklerde gençlerde çok yaygındır. Karakteristik olarak her iki akciğer de tutulur. Sağlıklı insanlarda istirahat ve iyi beslenme ile kendiliğinden düzelir.   Yaygın sistemik histoplasmoz Hücresel immün yetmezliği olan kişilerde görülür (örn. AIDS hastaları, T hücre yetmezlikleri ve lenfomalar). 1 yaşın altında RES yetmezliği olan küçük çocuklarda fulminan hastalığa yol açar. Semptomlar Mukus membranlarında lezyonlar veya akciğer dışında bir enfeksiyon odağı. Belirgin hepatosplenomegali (en önemli belirti) Beyaz küre ve trombosit sayımında ve hemoglobin düzeyinde düşme, yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC). Pulmoner semptomlar (görülmeyebilir) Kilo kaybı             Addison hastalığı (fulminan vakaların yaklaşık %50’sinde)  Tedavi Amfoterisin B ile agresif tedavi edilmelidir. BLASTOMİKOZ Dimorfik bir mantar olan Blastomyces dermatidis tarafından oluşturulan pulmoner, yaygın sistemik ve deri enfeksiyonudur. Enfeksiyonun tipi, hastanın genel sağlık durumuna bağlıdır. Sıcaklıkla değişen dimorfik mantardır. Çift katlı gözüken bir hücre duvarı olan, geniş tabanlı tomurcuk yapan, çoğunlukla serbest, büyük, maya hücreleri şeklinde dokularda bulunur.             Konidya şeklinde inhale edildikten sonra akciğerlerde mayaya dönüşür. Çürüyen odunlar ve kunduzların yaptığı barajlarda bulunur Blastomikoz formları Akut pulmoner blastomikoz Tedavisiz iyileşebilir. itrakonazol kullanılabilir. Kronik pulmoner blastomikoz Üst lobda süpüratif veya granulomatöz lezyonlara neden olur. Çoğunlukla kanser tanısı konur. En sık, kavitasyon ya da kalsifikasyon olmaksızın infiltratif görünüm izlenir. Tedavide itrakonazol etkilidir. Yaygın blastomikoz Organizmalar makrofajlar tarafından en sık deri ve kemik olmak üzere uzak bölgelere taşınır. Blostomikozda sık tutulan alanlar: Akciğerler, deri, prostat, epididim, testis, kemik ve cilt altı dokusu. Tanı deri lezyonlarının kenarından yapılan kazıntılarda, KOH uygulandıktan sonra, geniş tabanlı tomurcuklanan mayaların görülmesıyle konulur. Tedavi itrakonazol. KOKSİDİYOİDOMİKOZ Etken dimorfik bir mantar olan Coccidioides immitis’tir. Toprakta bulunan küf şeklindeki artrospor’larının inhalasyonuyla bulaşır. ABD’nin güney batısında ise Latin Amerika’nın kurak bölgelerinde endemiktir. Türkiye’de pek görülmez. Dokuda sferüller şeklinde bulunur. Direk ya da hematojen yolla vücutta yayılırlar. Yenidoğan ve immün süprese hastalarda disseminasyon sıktır ve mortalite yüksektir. Akciğer enfeksiyonu genelde asemptomatiktir. Dimorfik mantarlar içinde merkezi sinir sistemini en sık tutan mantardır. AIDS’li hastalarda meninkslere yayılım sık görülür. Vadi ateşi (çöl romatizması) etkenidir. Tanı: Balgam, deri lezyonları, beyin omurilik sıvısı, biopsi örnekleri ve bronş sıvısından alınan materyal kullanılabilir. Seroloji: lateks aglütinasyon Tedavi:             Amfoterisin B tercih edilir. Menenjit varsa intratekal verilir. PARAKOKSİDİYOİDOMİKOZ Etken dimorfik mantar olan Paracoccidioides brasilievis’tir. Topraktaki küf şekillerinin inhalasyonuyla bulaşır. Endemik bölgelerde triadı: Pulmoner lezyonlar, dişsiz bir ağız ve servikal lenfadenopati’dir. SDA besiyerinde gemici dümeni’ne benzer bir üreme gösterirler Tanı Seroloji Tedavi amfoterisin B ve ketokonazol kullanılır. FIRSATÇI MİKOZLAR Bazı mantarlar normalde bulunup hastalık yapmazlar. İmmünsüpresyon veya uzun süreli antibiyotik kullanımı gibi durumlarda patojenite kazanırlar. Fırsatçı mikozlar: Candida Cryptococcus Aspergillus Mucor Rhizopus   CANDİDA C. albicans ve diğer Candida türlerine bağlı (C. Torpicalis, C. Glabrata, C. Parapsilosis, C. Kruse v.b) En sık C. albicans enfeksiyonu görülür. Normal flora üyesidir. C. albicans enfeksiyonuna kandidiazis yada moniliazis denir. Saçlı deriyi enfekte etmez. Deri, mukoza ve tırnakları tutar. Candida albicans, hem yalancı hem de gerçek hif yapar. Düşük sıcaklık ve pH’da tomurcuklanma ve psödohif, artan sıcaklık ve pH’da ise gerçek hif oluşumunu hızlandırır. 20 °C’de, kültür ortamında blastospor ve klamidospor oluşturur.              Klamidospor, candida türlerinden sadece C. albicans tarafından oluşturulur. Candida albicans, mısırunu Tween 80 agarda, diğerlerinin aksine küresel klamidosporlar (hiflerin ucunda iri küreler) oluşturur. Diğer Candida türlerinden C. glabrata sıklıkla idrar yolu enfeksiyonlarından izole edilir. C. parapsilosis hiperalimentasyon sıvılarına bağlı sistemik infeksiyonlara neden olmaktadır. Candida dubliniensis, germ tüp pozitifliği ve mısırunu agarda bol miktarda klamidospor oluşturabilme özelliği nedeniyle, Candida albicans’ın diğer türlerden ayrımında sorun yaratır. Ancak, Candida albicans’ın aksine 450C ısıda üreyemez C. dubliniensis HIV (+) hastalarda sıklıkla tanımlanmış özellikleri ile C. albicans’a benzeyen yeni bir türdür. C.glabrata ve C.krusei antimikotiklere dirençli türlerdir.Hastane infeksiyonlarındaCandida albicans dışındaki en sık etken Candida tropicalis’tir.

Candida türleri ve özellikleri
Kandida türleri Önemli Özellikleri
C. albikans Blastospor, klamidospor, yalancı hif ve gerçek hif oluşturur. Germ tüp testi (+)’dir
C. galabrata Pseudohif oluşturmaz. C. albikans’tan sonra en sık rastlanan kandidadır (Özellikle İYE)
C. parapisilosis Kataterle ilişkili fungemilerde oldukça sık izole edilir
C. tropicalis Ketakonazole doğal dirençlidir. 4 saat sonra yalancı germ tüp oluşturur.
C. krusei Flukonazole doğal dirençlidir
C. lusitaniae Amfoterisin B’ye doğal dirençlidir.
C. duplinensis C. albikans gibi germ tüp ve klamidospor oluşturur.

Kandidiazis oluşumuna yol açan faktörler: Gebelik, bebeklik ve yaşlılık gibi fizyolojik nedenler Tbc ve tifoyu takiben enfektif nedenler Lenfoma ve lösemi gibi hematolojik nedenler Malignite Uzun süreli antibiyotik tedavisi AIDS’li hastalarda rastlanan en sık mantar enfeksiyonu etkenidir. Hastane enfeksiyonunda en sık karşılaşılan mantar candida’dır. Kandidiazis başlıca 3 grupta toplanır:             1. Kutanöz tip             2. Sistemik tip             3. Kronik mukokutanöz tip Kutanöz tip Kutanöz tipte deri, mukoza ve tırnaklar tutulur. Saçta enfeksiyon yapmaz. Süt çocuğunda, oral kandidiazis (Pamukçuk) görülür.  Pseudomembranlar beyaz renklidir. Süt çocuğunda pişik etkeni olarak görülür. Onikomikosis de yapar. Piyojenik enfeksiyona benzer. Sistemik Tip  Septisemi, endokardit, menenjit ve nadiren osteomyelit yapar. Bakteryel sepsise benzer bulgular ortaya çıkar. Menenjit formu kronikleşebilir. Pyelonefrit ve pulmoner enfeksiyonda yapar. Kronik mukokutanöz tip Deri, tırnak, ağız mukozası, üriner ve GIS mukozası tutulur.  Derin dokulara yada kana yayılım olmaz. Hastaların çoğunda endokrin bozukluk vardır. Tedavi: GIS enfeksiyonlarında oral nistatin kullanılır. Lokal enfeksiyonlarda imidazol türevleri kullanılır. Sistemik enfeksiyonlarda Amfoterisin B kullanılır.     CRİPTOCOCCUS NEOFORMANS Antijenik bir mukopolisakkarit kapsüle sahip bir mayadır. Meyve, süt, toprak ve bitkilerden izole edilebilir Güvercin dışkısında bulunduğundan, güvercinle uğraşanlarda mesleki bir hastalık nedenidir.             AIDS’de en sık fungal menenjit etkenidir.             Kriptokoklar, AIDS hastalarında yaşamı en çok tehdit eden mantar enfeksiyonudur. Fenol oksidaz virulans faktörüdür .Üreaz (+)’tir Kriptokok Menenjiti En sık menenjit şeklinde görülür. Şiddetli giderek artan başağrısıyla beraber genelde ateş ve tipik menenjit bulguları görülür Pulmoner enfeksiyonlar Genelde asemptomatik veya kendiliğinden geçen enfeksiyonlardır En sık güvercinle uğraşanlarda görülür En sık primer odak akciğerdir Tanı  Polisakkarit kapsül antijeni aramada en sık latex aglütinasyon testi kullanılır BOS sedimenti nigrasin veya çini mürekkebi ile muamele edilince kapsül boyanır ve yıldız görünümünde görünürler. Tedavi 5-Flusitozin veya flukonazole ek olarak amfoterisin B kullanılır. AIDS hastalarında bir imidazolle idame tedavisi yapılır Profilakside flusitozin kullanılır ASPERGİLLOZ  Aspergillus fumigatus ve diğer pek çok Aspergillus türüyle oluşan bir dizi enfeksiyöz ve allerjik hastalıktır. Aspergillus türleri tabiatta küf şeklinde (monomorfik) bulunur. En sık akciğer enfeksiyonu yapan mantardır. Her yerde bulunan, filamentöz bir mantardır. Havada sporları mevcuttur. Doku ve kültürlerde, dikotomoz dallanma gösteren karakteristik septalı hifleriyle tanınır. Çok sayıda konidya çıkan konidya başları üretir.  Fırsatçı bir organizmadır.  Açık kalp cerrahisi sonrasında en sık aspergillus enfeksiyonları görülür. Kemik iliği transplantasyon merkezi için en ciddi tehlikeyi aspergillus oluşturur.              A. fumigatus ve Aspergillus flavus en sık rastlanan türlerdir. Aspergilluslar içinde en sık enfeksiyon yapan ve allerjik reaksiyona yol açan A. fumigatus’tur.              A.flavus aflatoksin salgılayarak karaciğer kanserine sebep olur.  A. clavalus, bira işçilerine tahıl tozlarıyla bulaşır; pnömonik enfeksiyon ve hipersensitivite gelişir. Aspergilloz formları  Allerjik bronkopulmoner aspergilloz(ABPA)          Astım ve CF hastalarına superimpoze olur. Organizmanın mukus tıkaçlarında kolonize olur ancak akciğerleri invaze etmeden allerjik reaksiyonla hastalığa yol açar. Aspergillus’a karşı yüksek IgE antikorlarının saptanmasıyla tanı konulur. Astımlı hastalarda kolonize olursa, astımda ağırlaşma ve ilaç rezistansı oluşur. Eozinofili ve IgE yüksekliği eşlik eder. BT de santral bronşiektazi görülebilir. Bazen geçici eozinofilik pnomonik infiltrasyonlar vardır. Tedavi             İnhaler antifungal Steroid dozunun arttırılması     Aspergilloma Mevcut akciğer kavitelerinde yerleşen, sferik şekilli Aspergillus kolonileridir. Akciğer dokusunu invaze etmez, bu sebeple antifungal ilaçlar tedavide etkisizdir, cerrahi eksizyon gereklidir. Klinikte tekrarlayan hemoptiziyle seyreder. Akciğer grafisinde fungus topu görünümü karekteristiktir. İnvazif aspergilloz Genellikle lösemide ağır nötropeni varlığında ve transplant hastalarında görülür. Sinüzit ya da akciğer enfeksiyonu şeklinde başlayıp en sık beyin olmak üzere vücudun herhangi bir yerine yayılır. Tanı Galaktomannan serumda bakılması ile erken teşhis konulabilir. Akciğer biyopsisi materyalinin mikroskopi ve kültürü ile tanı konulur. HRCT Tedavi             Amfoterisin B veya itrakonazol Nötrofil sayımı yükselmedikçe oldukça fatal seyirlidir. MUCOR ZİGOMİKOZ Mucormicosis yapar. En sık etkenler Zygomycoto ailesinden Rhizopus, Absidia, Mucor ve Rhizomucor türleridir.  Diabetlilerde, uzun süre antidiabetik kullanımında, yanıklarda, lösemi gibi hücresel bağışıklık bozukluklarında ve immün sistem baskılanmasında akciğer enfeksiyonu ve menenjit yapar. Zigomikozda rinoserebral enfeksiyon en sık rastlanan formdur.        

Bazı mantarların önemli özellikleri
 Maya Özellik Mantar
Kapsüllü Crptococus neoformansRhodotorrula (pembe-kırmızı koloniler
Sferül Coccidioides immitis
İntrasellüler (makrofaj içinde) Histoplasma capsulatumPenicillum marnefii (25˚C’de kırmızı pigment)
Pseudohif Candida sppSaccharomyces
Geniş (8-15 μm) tek tomurcuk ve çift zon Blastomyces dermatidis
Birçok noktadan tomurcuklanan Paracoccidioides brasiliensis
 Hif Septasız (90˚ açıyla dallanma) Mucor, Rhizopus, Absidia
Hyalin septa (45˚ açıyla dallanma) Aspergillus sppFusarium solani (Muz şeklinde sporlar)Dermatofitler
Dermatisiyöz septa Exophiala spp, P. wenneckii

ANTiFUNGAL ANTİBİYOTİKLER

AMFOTERİSİN B

Hücre membranındaki bazı sterollere bağlanır (özellikle ergosterol) ve böylece membran permeabilitesini bozar. Bu permeabilitedeki bozulma sonucunda; hücre içinden dışarıya elektrolit (özellikle K+) ve bazı küçük moleküller sızar. Sonuçta hücre ölümü gerçekleşir. Leishmania tedavisinde de oldukça etkilidir. Dermatofitlerin tedavisinde kullanılmaz. En nefrotoksik antibiyotiklerden birisidir. H atılımını azaltarak renal tubüler asidoz oluşturabilir. Hipokalemi (K atılımını arttırır) yapabilir. Anaflaksi gelişebilir Anemi, trombositopeni ve lökopeni oluşturabilir. Hepatosellüler fonksiyonları bozar.

GRİSEOFULVİN

Hücrelerin  mikrotübül proteinine  bağlanıp mitozu inhibe ederek fungistatik etki oluşturur. Dermatofitlere karşı çok etkilidirler. Buna karşılık el ve ayak tırnaklarını tutan onikomikozise karşı terbinafin en etkilidir. Porfirialılarda kontendikedir. (stc-p450 aktivatörüdür) Alkol alındığında disulfiram-reaksiyonu oluşturur. Fotosensibilite oluşturur.

NİSTATİN

Hücre membranındaki bazı sterollere bağlanır (özellikle ergosterol) ve böylece membran permeabilitesini bozar.   Topikal bir antifungaldir. Özellikle cilt, ağız, mukoz membran, vajina ve barsaktaki candida enfeksiyonlarının lokal tedavisinde kullanılır.   İMİDAZOL / TRİAZOL TÜREVLERİ Stoplazma membranındaki ana sterol bileşiği olan ergosterolün sentezini, lanosterolün dönüşümünde rol oynayan 14a-demetilaz enzimini inhibe ederek önlerler. Fungistatik etkilidirler.

KETOKONAZOL

SSS’i hariç vücutta iyi dağılırlar (fungal menenjitte kullanılmaz). Oral ve lokal kullanılır Yüzeyel ve kronik mukokutanöz kandidiaziste en uygun tercihlerden birisidir Sex hormonları ve steroid hormon sentezini inhibe eder. Ayrıca C17-20 liyaz ve 11b-hidroksilazıda bloke eder.Bu nedenle puberte prekoks ve cushing hastalığının tedavisinde kullanılır. Erkek hastaların % 10’unda jinekomasti, impotens ve oligospermi oluşturabilmektedir. Kadınlarda da estradiol sentezini bozar ve menstrüel düzensizlik yapabilir.

FLUKONAZOL

Oral, lokal ve iv kullanılabilir. Ketokonazole üstünlüğü, SSS’e yeterli ölçüde geçmesidir Sex steroidlerinin sentezinden sorumlu olan sitokrom enzimlerini inhibe etmez. Bu nedenle ketokonazol gibi endokrin etkileri yoktur   FLUSİTOSİN Florlanmış bir pirimidin analoğudur. Fungistatiktir. BOS’a çok iyi geçer. Oral kullanılabilir. Mantar hücresine özgü bir enzim olan Sitozin Permeaz enzimi sayesinde mantar hücresine girer. Burada önce 5-Fluorourasile dönüşür. C. neoformans ve candida enfeksiyonlarında kullanılır. Fatal kemik iliği depresyonu oluşturabilir   ALİLAMİN TÜREVLERİ TERBİNAFİN / NAFTİLİN Terbinafin sistemik, naftilin ise lokal olarak kullanılır. Skualen epoksidaz enzimini bloke edip ergosterol sentezini inhibe ederler   GLUKAN SENTEZ İNHİBİTÖRLERİ Glukan sentez inhibitörleri 1,3-beta glukan sentetaz enzimini inhibe ederek mantar hüc­re duvarının önemli bir komponenti olan 1-3-beta-D-glukan sentezini önlerler. Memeli hücrelerinde glukan sentez enzimleri olmadığından bu enzim antifungal aktivite için mükemmel bir hedeftir. Glukan sen­­tez inhibitörleri günümüzde ekino­kandinlerden oluşmaktadır. Bu grupta kaspofungin (pnömokan­din), mikafungin ve anidulafungin (v-ekinokandin) yer almaktadır. Grubun lisans almış ve kullanımda olan tek üyesi kaspofungindir. Kaspofungin intravenöz yoldan kullanılır ve önemli bir yan etkisi yoktur. Kaspofungin esas olarak dirençli invaziv aspergilloz ve kandidozların sistemik tedavisinde kullanılmaktadır.

Antifungallere direnç
Antifungal Flukanozol Flusitozin Ketakonazol Amfoterisin B
Dirençli mantarlar AspergillusC.cruseiC.galabrata AspergillusDimorfik mantarlar Aspergillus Dermatofitler (polyenlere dirençli)
PARAZİTOLOJİ

GENEL BİLGİLER Parazitoloji 3 kısımda incelenir:             1. Protozoonlar             2. Artropodlar             3. Helmintler: Nematodlar, Sestodlar, Trematodlar PROTOZOONLAR Önemli patojen protozoonlar: Entamoeba histolytica (GIS) Giardia lamblia (GIS) Balantidum coli (GIS) Cryptosporidium parvum (GIS) (AİDS’ li hastalarda diyare nedeni) Trichomonas vaginalis (Ürogenital kanal) Trypanosoma türleri (Kan ve doku) Leishmania türleri (Kan ve doku) Plasmodium türleri (Kan ve doku) Toxoplasma türleri (Kan ve doku) Pneumocystis cariini (Kan ve doku, AC) ENTAMOEBA HİSTOLİTİCA   E. histolitica amipli dizanteri ve karaciğer apsesi yapar. E. histoliticanın yaşam döngüsü iki evrelidir:             1. Amip (trofozoit)             2. Kist Özellikler Amip, barsak ve barsak dışı lezyonlarda ve ishalli dışkıda bulunur.  Kist, normal ishalsiz dışkıda görülür. Kist, kaynatma sırasında ölür, suların klorlanmasından etkilenmez. Kist 4 çekirdeklidir. (Tanı kriteri) Kistlerin taşınmasında uçan vektörler ve hamam böcekleri rol oynar.  Kistin barsak kanalında açılmasıyla 4 çekirdekli bir amip ve daha sonra bölünerek 8 trofozoit oluşur. Olgun trofozoitin tek bir çekirdeği vardır, (çekirdekçikte bulunur) İnvazif amibiozda trofozoite karşı koruyucu olmayan antikorlar oluşur. (Reenfeksiyonu önlemez)              Fekal – oral yolla giren kistlerle bulaşır.              Hayvan rezervuarı yoktur. Yenilen kistler ileumda trofozoitlere dönüşürler, çekum ve kolonda yerleşirler. İnce barsakta pseudopodları ile hareketlidirler. Kalın barsaktaki trofozoitlerin hepsi patojen değildir. Trofozoidlerin sadece invazif olanları hastalık yapar. Kalın barsakta kriptlere  yerleşir, litik enzimleriyle mukoza içine girer. Submukozaya ulaşan trofozoitler portal dolaşıma geçerler.              Sistemik hastalıkta en sık tutulan organ karaciğerdir. Klinik İştah azlığı Kilo kaybı Bulantı – kusma Kanlı diyare oluşur. Trofozoidlerin oluşturduğu ülserlerin dibinde ileri derecede fibrozis olduğu için perforasyon nadirdir. Barsakta nekrotik doku, eozinofiller ve amiplerle dolu ameboma adı verilen kitleler izlenir.              Bağırsakta gözyaşı ülserlerine (ağzı dar şişe gibi ülserler) neden olur. Trofozoid formu kan yoluyla yayılarak şu organlarda abseler oluşturur: Karaciğer Dalak Akciğer Beyin Üriner sistem Deri  Karaciğer amebiazisinde; karaciğer üzerinde hissedilen ağrı ve rahatsızlık hissi, aralıklı ateş, hepatomegali, sarılık, bulantı, kusma, halsizlik ve kilo kaybı görülür.   Tanı Taze dışkıda hareketli trofozoid form aranır. Mikroskopide lökosit görülmez  Lugol ile kist formları boyanarak 4 adet çekirdekleri görülebilir. Tedavi  Metronidazol SERBEST YAŞAYAN AMİPLER Primer amibik meningoensefalit etkenidirler. Avrupa ve Kuzey Amerika’da görülür. Nagleria, Achantamoebe, Hartmanella türleri ılık, kontamine sularda yüzen çocuklarda burun yoluyla vücuda girer. Etmoid sinüsden direk olarak beyne ulaşır. Beyinde hemoraji ve nekroz yapar. Achantamoebe  yumuşak lenslerde keratit yapabilir.   ANTİAMİBİK İLAÇLAR Antiamibik ilaçlar 3 grupta incelenir. 1- Doku amibisidleri; Emetin ve dehidroemetin Sistemik etkili alternatif ilaçlardır. Protein sentezini engellerler. İpeka alkaloididir. Trofozoidleri en güçlü şekilde öldüren ilaçtır. Toksisitesi fazla olan bir ilaçtır. İshal (%50) Çizgili kaslarda güçsüzlük, Dispne, prekardial ağrı ve EKG bozuklukları yapar.  Çocuklarda ve gebelerde kontrendikedir.   2- Lüminal amibisidler;             Diloksanid furoat             Halojenli hidroksikinolinler:Yüksek dozda nörotoksiktir. Uzun süreli kullanışta iyodizm yapabilirler.              Paramomisin Direkt amibisidal etkisinin yanında bağırsak florasını azaltarak (simbiyotik ilişki kesilir) indirekt yolla da etki eder.             Tetrasiklinler 3- Hem doku hem de lümende etkililer Metranidazol Ornidazol Tinidazol GİARDİA LAMBLİA Tanım:             G. lamblia giardiyoza neden olur. Yaşam döngüsü trofozoit ve kist olmak üzere 2 evreden oluşur. Kist, kalın duvarlı ve çıkar 4 çekirdekli olup çok sayıda iç lifler içerir. Barsak kanalında açılan her kistten 2 trofozoit oluşur. Dışkıyla kirlenmiş gıda ve suyla alınmasıyla olur. Kistler duodenumda açılır ve trofozoitler duodenum duvarına tutunur.              Giardiyalar invazyon yapmazlar. Trofozoid doudenum mukozasında enflamasyon yaparak protein ve yağın malabsorpsiyonuna yol açar. Klinik Bulantı İştahsızlık Gaz ve karın krampları Kansız kötü kokulu ishal (2-6 hafta) vardır. Ateş yoktur. Tanı             mukuslu – yağlı dışkıdan alınan örnek lugol ile dışkı karıştırılarak incelenir. %99 kist formu görülür. Duodenal aspirasyon sıvısından yapılan incelemeler daha kesin sonuç verir.           Tedavi             Metranidazol veya kinakrin hidroklorür kullanılır. Kinakrin membran fosfolipitlerine bağlanarak fosfolipaz A2’yi inhibe eder. BALANTİDİUM COLİ İnsanı enfekte eden en büyük ve tek silli protozoon’dur. Domuzlardan insana bulaşır. Ara konağı yoktur. İnsandan insana da bulaşabilir. Amibik dizanteriye benzer klinik bulgular verir ancak barsak dışı yayılım görülmez. Makronükleuslarından dolayı trofozoidleri kolay tanınır. (Kistleriyle bulaşır.) Tedavi Tetrasiklin CRİPTOSPORİDİUM PARVUM Özellikle AIDS li hastalarda ishale neden olur. Oldukça bulaşıcı olduğundan salgınlara yol açar. En sık jujenumda yerleşir. Ookistleri dışkı ile atıldığında enfektiftir. Tanı Ookistlerin asidorezistan boyanması ELISA ile antijen tayini Tedavi             CD4 sayısının arttırılması IZOSPORA BELLİ C.Parvumdan daha nadirdir.          Ookistler atıldığında enfektif değildir. Sonradan enfektif hale gelirler. Bulaşma ookistlerin ağız yoluyla alınmasıyla olur. Klinik İshal, başağrısı, kilo kaybı Tanı Ookistlerin asidorezistan boyanması Tedavi TMP-SMX MİKROSPORİDİA            Zorunlu hücre içi parazitidirler.                                İpek böceği ve arıda diyareye neden olurlar.            Ağız yoluyla alınan ovalimsi sporları vardır.            Bölünerek çağalır. Hücreyi patlatarak dışarı çıkarlar. Klinik             Bağışıklı baskılanmış kişilerde diyare, anoreksi, kilo kaybı Peritonit, miyozit Tanı Dışkının trikrom boyası ile boyanması       TRİCHOMONAS VAGİNALİS  T. vaginalis trikomonyoza neden olur. T. vaginalis bir çekirdekli ve 4 kamçılıdır.  Sadece trofozoit halinde bulunur. Kist şekli yoktur. Trofozoit yukarıdan aşağı bölünerek çoğalır. Cinsel temasla bulaşır.             T. vaginalis kadınlarda vulva, vagen ve serviks inflamasyonu yapar. Servikse böğürtlen çileği görünümü oluşturur.           Genellikle uterus etkilenmez.             Erkeklerde prostat, seminal vezikül ve üretrada enflamasyon oluşturur. 5-6 günlük inkübasyondan sonra kadınlarda; kaşınma ve yanmanın eşlik ettiği sulu, kötü-kokulu, yeşilimtrak bir akıntı olur. Tanı vaginal sıvı veya üretral akıntı sıvısından alınan örneğin giemsa ile boyanmasıyla yapılır. Tedavi             Her iki eşe beraber uygulanacak ilaç metranidazoldir.             KAN VE DOKU PROTOZOONLARI Tıbbi önemi olan 5 protozoon vardır: 1. Plasmodium 2. Toxoplasma 3. Trypanosoma 4. Leishmania 5. Pneumocytis PLASMODİUM Sıtmaya neden olan 4 plazmodium türü vardır:             1. P. malariae (Quartan malarya)             2. P. vivax (Benign tersiyer ) (Türkiyede %99)             3. P. ovale             4. P. falciparum (Malign tersiyan malarya) Plazmodiumların vektör ve kesin konağı dişi Anopheles sivrisineklerdir. (Sadece dişileri kan emer)    Yaşam döngüsü : Yaşam döngüsünün sexüel dönemi sivrisinekte, non-sexüel dönem ise ara konak olan insanda görülür.              Seksüel döngüye sporogoni (1-3 hafta), non-seksüel döngüye şizogoni (1-2 hafta) adı verilir. İnsanlar hastalık etkeninin çoğalabilmesi için gereklidir. İnsandaki yaşam döngüsü sporozoitlerin insanı sokan sivrisineğin tükrüğünden kana geçişi ile başlar.     Sporozoitler hepatositler tarafından 30 dakika içinde kandan alınır.              Extraeritrositer evre hücrenin çoğalması ve merozoitlere farklılaşmasını kapsar.              Merozidler, karaciğer hücrelerinden salınıp eritrositleri enfekte ederler.  Eritrositer evrede organizma yüzük şeklinde trofozoite farklılaşır. Daha sonrada çok çekirdekli “şizont” oluşturmak üzere bölünür. Eritrositin parçalanmasıyla merozoitler dolaşıma dökülür. Üşüme, titreme ve ateş ile seyreden tipik sıtma nöbetlerine neden olur. Yeni eritrositlere giren merozoidler erkek ve dişi gametositlere farklılaşır. Gametosit taşıyan eritrositler dişi anopheles sivrisinek tarafından yutulur. (mikro ve makrogametosit) Sivrisinek midesinde gametositler birleşerek zigotu oluşturur. Zigot ookinete dönüşür. Ookinet hareketlidir. Barsak arka duvarına yerleşir ve burada bölünerek sporozoidleri oluştururlar. Dolaşıma geçen sporozoidler tükrük bezlerinde toplanır. Sıtmadaki patolojik bulguların çoğu eritrosit yıkımına bağlıdır. Sıtmada sadece parazit eritrositleri parçalamaz aynı zamanda dalakta enfekte hücreleri parçalar. Dalak büyüklüğü, lenfosit ve makrofajların hiperplazisine eşlik eden sinüzoidlerin eritrositlerle konjesyona uğrayışına bağlıdır.  Ateş döngüsünün zaman aralığı:              P. malariae – 72 saat              P. vivax, ovale ve falciparumda – 48 saat Klinik: Baş ağrısı Miyalji Atralji Ani ateş ve titreme Ateş başlangıçta süreklidir. Döngülü ateş günler sonra görülmeye başlanır. Ateş 41 oC’ye ulaşırsa bulantı-kusma ve karın ağrısı eşlik eder. Hastaların çoğunda splenomegali varken hepato-megali yaklaşık %30 hastada bulunur. Plazmodyumlardan en sık dalak rüptürüne neden olan tür P. Vivax’tır. Komplikasyon:              Sıtmanın en önemli komplikasyonu anemidir.  P. vivax ve ovale sıtmasında karaciğerde latent kalmış hipnozoitlere bağlı olarak nüksler görülebilir.             P.Falsiparum sıtmasında hipnozoit yoktur. Bu nedenle nüx olmaz. Tanı Kandan hazırlanmış Giemsa boyalı kalın damla ve yaymanın mikroskopla incelenmesine dayanır. P. falciparumun gametositleri muz şeklinde iken diğer plazmodyumlarınki yuvarlaktır. P. malarya eritrositlerde rozete benzer 8 merozoidli olgun şizont oluşumuna neden olur. Tedavi Parazitin üç formuna yöneliktir. Hiçbir ilaç bu üç forma birden etki göstermez. Eritrositik şizont            (Kan şizontositleri)         Klinik atağı sonlandırır Hepatik.şizont               (Doku şizontositleri)       Relapsı önler Eritrositik gametosit      (Gametositler)               Bulaşma döngüsünü bozar         Kan şizontositleri: Akut atağın sonlandırılması ve baskılanması için en sık, bir 4-amino­kinalon bileşiği olan klorokin kullanılır. Dört Plasmodium türüne de etkilidir. Pirime­tamin yavaş etki gösteren bir ilaçtır. Bu amaç için geçmişte ilk kez kinin ve kinidin kullanılmıştır. Bazı ülkelerde falsiparum ve vivaks sıtmasında klorokine karşı direnç gelişmiştir. Doku şizontositleri: Sadece primakin (8-aminokinalon bileşiği) hepatik şizontlara etkilidir. Kan şizontositlerinin (pirimetamin, tetrasiklin gibi) dokudaki formlara etkileri azdır. Gametositler: Primakin dört tür üzerine gametosidal etkilidir. Ayrıca klorakin de ol­gunlaşmış P.falciparum dışındaki (genç olanlara etkili) gametositlerin tümüne etkilidir.   Kemoprofilaksi: Gerçek bir korunma anlamına gelmez. Sadece enfekte olan kişide semptomlar baskılanır. Asıl önemli olan insan-sivrisinek döngüsünü kırmaktır. Kemo­profilaksiye, kullanılan ilaçlar tolere edilemeyecek düzeyde ise değiştirebilmek için iki hafta önce başlanır. Bölgeden ayrılmadan hemen önce etken alınmış olabileceği için, dönüşten sonra dört hafta devam edilir. Kemoprofilakside öncelikle kIorokintercih edilir. Hamilelerde ve küçük çocuklarda güvenle kullanılabilir. Klorokine bağlı baş ağrısı, sersemlik, görme bozuklukları, haftada bir alınacak dozun ikiye bölünmesiyle kontrol edilebilir. En önemli yan etkisi aritmo­jenik olmasıdır. Normal dozlarda bu etki yoktur. Günümüzde pirimetamin-sülfadoksin (Fansidar©), ölümle sonuçlanan aşırı duyarlılık (Stevens-Johnson sendromu gibi) oluşturabileceği için önerilmez. Klorokine dirençli Pfalciparum’un endemik olduğu bir bölgeye gidilecekse her gün 100 mg doksisiklin veya haftada bir tablet metlokin önerilir. Sıtmada aşı çalışmaları DNA aşılarına yönelmektedir. BABESİA MİKROTİ             İxodes türü kenelerle bulaşır. Splenektomili hastalarda ve immun suprese hastalarda ciddi seyreder. Hemoliz ve böbrek yetmezliği gelişerek ölümle sonuçlanabilir. Tanı Periferik yaymada sıtmaya benzeyen taşlı yüzük görünümü Tedavi Kinin TOXOPLASMA GONDİİ  T. gondii toksoplazmoz yapar. Kesin konak kedidir.              İnsan ara konaktır. İnsanda enfeksiyon az pişmiş et yeme(bradizoitler) veya kedi dışkısı (Sporozoit)ile temas etme sonucu kistlerin yenilmesi ile başlar.  Kist formu (veya olgun ookistler) alındıktan sonra ince barsakta kistler açılır ve trofozoidler dışarı çıkarlar. Trofozoidler mukoza hücrelerinde çoğalırlar , hücreyi parçalarlar, lenf ve kan dolaşımına geçer. Trofozoit dağıldığı yerler Beyin Retina Karaciğer Lenfatik sisteme yerleşir ve kistik forma döner. Döngü              Kedide döngü içinde kist bulunan çiğ et veya farenin yenilmesi ile başlar. Enfekte anneden transplasental bulaşma ile fetusa geçebilir. Diğer transplasental bulaşan hastalıklardan farklı olarak bu hastalık insandan insana bulaşmaz. Toksoplazmozis 2 tip enfeksiyon oluşturur: 1. Akkiz tip Lenfadenopati (%90) Ateş (%40) Yorgunluk ve halsizlik (%40) Korioretinit Gebelik sırasında enfekte olan anneler enfekte çocuk doğurursa da bu bebeklerin sadece %10’u belirtiler verir. 2. Konjenital toksoplazma enfeksiyonu Majör bulguları; (Triadı) Koriyoretinit Serebral kalsifikasyon Hidrosefali  Konjenital Toxoplazmozis’te diğer bulgular;               Sarılık, hepatosplenomegali, makülopapüler döküntüler, trombositopenik purpura, opistotonus, konvülzyon, mikrosefali lenfodenopati. Klinik  Erişkinlerde akut enfeksiyon genellikle asemptomatiktir. Son trimestirde kazanılan enfeksiyonlarda fetusa bulaştırma riski en yüksektir. Gebelikte fetus ne kadar erken dönemde enfekte olura enfeksiyondan etkilenme olasılığı o kadar yüksektir. Enfeksiyonda hücresel bağışıklığın rolü büyükse de dolaşımdaki antikor organizmanın öldürülmesini artırır.   Tanı Akut ve konjenital enfeksiyonların tanısı için IgM tipi antikorlara bakılır. Tedavide             Primethamin ve sülfadiazin kombinasyonu 2-4 hafta verilir. Primethamin teratojenik olduğu için gebelere verilmez.  Korioretinitte bunlara ek olarak kortikosteroidler tedaviye eklenir. PNEUMOCYSTİS JİROVECHİ P. carinii immünsüpresif hastalarda pnömoni sebebidir.  Fırsatçı bir enfeksiyondur.  AIDS’li hastalarda en sık parazitler enfeksiyon nedenidir. Prematürite ve malnütre bebeklerde pnömoni oluşturur. Bulaşma damlacık enfeksiyonu iledir. Organizma kişiden kişiye bulaşmaz. Klinik Ateş Öksürük Dispne Takipne ani olarak başlar. Klnik P. carini intersitisyel pnömoni yapar. Alveollerde köpüksü eozinofilik materyal ve intersitisyel mononükleer hücre infiltrasyonu vardır. Göğüs grafisi diffüz bir interstisyel pnömoniyi gösterir.   Tanı akciğer dokusunun incelenmesi ile konur. Köpük benzeri kistler (Toluidin mavisi ile boyanır) vardır. Tedavide Trimetoprim – sülfametoksazol TRYPANOSOMA  3 önemli patojeni vardır:             1. T. cruzi             2. T. gambiense             3. T. rhodesiense T. cruzi T. cruzi, Chagas hastalığının nedenidir. Konaklar, insanlar ve hayvanlardır Vektörü Triatoma (reduvid böcek)‘dir. Giriş yerinde ödem ve LAP oluşur. (Romano belirtisi) Kalp, glia ve RES hücreleri en sık tutulan hücreleridir.              Kalp kası en sık ve en ağır tutulan dokudur. (Aritmi) Nöron harabiyetinede neden olur. (Megakolon)             Chagas hastalığında ısırık yerine yakın chagoma (bir nodül) oluşur. Ölüm kalp aritmileri ve yetmezliğindendir. Tanı: Kan, lenf bezi, BOS mikroskobisi T.Gambienze-Rodosiense          Çeçe sineği tarafından bulaştırılır. Ensefalit yapıp uyku hastalığına sebep olur. LEİSHMANİA Kan ve dokularda yerleşen 3 tipi vardır:             1. L. Donovani-infantum (kala azar, visseral)             2. L. tropica (Şark çıbanı, kutanöz)             3. L. brasiliensis (Mukokütanöz) L. DONOVANİ  Kala-azar nedenidir. (Visseral Leishmaniasis)  Rezervuarları köpek, tilki ve kemiricilerdir. Vektör dişi tatarcıklardır. (Phlebotomus)  Sadece dişi tatarcıklar kan emebilir. Enfekte tatarcığın insanı sokmasından sonra promastigotlar makrofajlar tarafından yutulur. Klinik Halsizlik, baş ağrısı ve ateşle başlar. Anemi Splenomegali Hepatomegali              Lökopeni ve hiper gamaglobulinemi karekteristiktir. Trombositopeni Enfeksiyona karşı hücresel bağışıklık gelişir. Kala azarda, açık tenli kişilerde deride hiperpigmentasyon görülür (kala-azar; anlamı kara hastalıktır) Hastalık tedavi edilmezse kendiliğinden iyileşmez. Ölüm genellikle sekonder enfeksiyonlara bağlıdır. Hastalık iyileştiğinde kalıcı bağışıklık bırakır. Tanı             Kemik iliği, dalak veya lenf düğümü biyopsisi ile konur. Temel olarak retiküloendotelyal sistem hücrelerinde bulunan formu amastigot iken NNN bariyerinde üreyen şekli promastigot’tur. Kültürlerinde en sık NNN besiyeri kullanılır. Tedavi              5-değerli antimon bileşiği olan sodyum stiboglukonat ile yapılır. Antimon enerji üretimini bloke ederek etki gösterir. L. TROPİCA-MAJOR  Şark çıbanı etkenidir.  Köpekler doğal rezervuardır. L. tropica deride lokalize olarak kalır. Sistemik yayılmaz. L. tropica derinin RES hücrelerinde ve lenfoid dokularında yaşar. Tatarcığın ısırdığı yerden girer.   Klinik İlk olarak ısırık noktasında kırmızı bir papüldür. Bu papül yavaş yavaş çok sayıda uydu nodüller yapar ve bunlar bir araya gelip ülserleşir. Tatarcığın soktuğu yerde kaşıntılı, kızarık, ülsere lezyon belirir. Üzerindeki kabuk kaldırılırsa kalın çıkıntılar görülür. Buna Hulusi Behçet’in çivi belirtisi denir. Eğer sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişirse çoğalır ve çevreye yayılır. İyileştikten sonra iz bırakır. Kalıcı bağışıklık bırakır. L. tropica’nın kuru ve yaş olmak üzere 2 formu vardır:  Kuru tip herhangi bir zamanda genellikle yüzde görülür.  Yaş tip yaz ve sonbaharlarda genellikle kol ve bacaklardadır. “Kırsal” olarak tanımlanan L.majorise genelde çöl kemirgenlerinin paraziti olduğundan bir zoonozdur. L.major’ün etken olduğu klinik daha akut seyreder, fokal lenf bezleri etkilenir ve hızlı iyileşir. L.major ve L.braziliensis büyük, “yaş”, eksudatif lezyonlar oluşturur.. L .tropica’nınetken olduğu kutanöz leishmaniasis geçmişte Halep, Bağdat, Tahran gibi kentlerde sık görüldüğü için “kentsel” olarak da bilinir. L.tropica’nın lezyonları kronik seyreder, genellikle vücudun açıkta kalan yüz ve ekstre­mitelerde görülen bu lezyonlar kurudur. Mukozalar etkilenmez. En geç 1-2 yılda iz bıra­karak kendiliğinden iyileşir. Tanı Lezyonda amastigotların gösterilmesi ile konulur. Leşmanin deri testi pozitiftir. Tedavi stiboglikonat verilir. Hastalık kalıcı bağışıklık bırakır.             çıban sekonder enfeksiyonları önlemek amacıyla antiseptik solüsyonlarla temiz tutulur.

Leishmania brasiliensis

Mukokütanöz leşmanyaz (espundia) etkenidir. Yaptığı hastalık şark çıbanına benzer. Farklı olarak mukozalar da tutulur. Tanı amastigotların lezyonda gösterilmesi ile konur. Tedavide stiboglikonat ya da alternatif olarak amfoterisin B verilir.         HELMİNTLER Helmintler 3 grubta incelenir:             1. Nematodlar (Solucan)             2. Cestodlar(Şerit)               3. Trematodlar(Kelebek)

Nematodlar:Erkek ve dişileri vardır. Yumurtaları kapaksızdır. Tedavide mebendazol kullanılır. Barsak nematodlarının nonpatojen rabditiform larvası ve patojen filariform larvası vardır. Erişkin formu toprakta bulunan tek parazit Strongyloides stercoralis’tir.

Nematodlar (yuvarlak kurtlar, round worms) İntestinal Nematodlar Ascaris lumbricoides (dev nematod) Strongyloides stercoralis(küçük nematod) Enterobius vermicularis (oksiyur, kıl kurdu) Trichuris trichura (kırbaç şeklinde kurt) Kancalı kurtlar Necator americanus Ancylostoma duodenale Trichinella spiralis Doku nematodları (flarial hastalıklar) Wuchericia bancrofti Loa loa Oncocerca volvulus Dracunculus medisensis Toksokara canis – viseral larva migrans Ankilostoma caninum – kütanöz larva migrans Ankilostoma braziliensis – kütanöz larva – migrans Sestodlar (yassı kurtlar, tapeworms)

Sestodlar:Sindirim sistemleri bulunmaz. Tedavilerinde Niklozamid kullanılır. Yumurtaları kapaksızdır. Yumurtası kapaklı ve birden fazla ara konağı olan tek sestod D. latum’ dur. H. nana ara konağa ihtiyaç duymaz.

Taenia saginata (sığır tenyası) Taenia solium (domuz tenyası) Ekinokokkus granulosus Ekinokokkus multilokularis Hymenolepis nana (cüce sestod) Difilobotrium latum (balık sestodu)

Trematodlar:Tedavilerinde Prazikuantel kullanılır. Yumurtaları kapaklıdır. Yumurtası kapaksız tek trematod Schistosoma’lardır

Trematodlar (flukes) Kan trematodları         Schistosoma hematobium Schistosoma mansoni Schistosoma japonikum Schistosoma mekongi Karaciğer trematodları Fasciola hepatica Clonorşis (opistorşis) sinensis Dicrocoelium dendriticum Akciğer trematodları Paragonimus westermani NEMATODLAR Nematodlar, silindirim bir gövde ile beraber ağız ve anüs içeren yuvarlak solucanlardır. Nematodların vücutları kütikül adı verilen oldukça dirençli hücresel olmayan bir örtü ile kaplıdır. Dişileri erkeklerden daha uzundur. ENTEROBİUS VERMİCULARİS  Enterobius vermicularis kıl kurdu (oksiyür) enfeksiyonuna neden olur.  İnsanda en sık görülen helmint enfeksiyonu olan enterobiasis’in etkenidir. Yaşam döngüsü tümüyle insanda gerçekleşir. Enfeksiyon yumurtaların alınmasıyla bulaşır. Yumurtular ince barsakta açılır fakat kolona göç eder.  Erişkin dişi ve erkek kıl kurdu kolonda yaşar ve burada çiftleşirler. Geceleyin dişi anüsten dışarı çıkar ve yumurtaları perineye bırakır. Yumurtalar 6 saat içinde olgunlaşır. Tekrar anüsten içeri girer (retroenfeksiyon) Perine derisini kaşıma sırasında parmaklara bulaşan yumurtaların ağıza götürülmesiyle otoenfeksiyon oluşur.              En belirgin belirti perianal kaşıntıdır. Tanıda              perianal derideki yumurtalar seloteyp yapıştırarak toplanıp mikroskopla incelenir. Diğer barsak nematodlarından farklı olarak bu yumurtalar dışkıda bulunmaz.   Tedavi hem mebandazol hem de pirantel pamoat etkilidir. İlaçlar kolondaki kılkurtlarını öldürür fakat yumurtaları etkilemediğinden 2 hafta içinde yeniden tedavi yapılmalıdır. NOT:          Menendazol-Albendazol: Mikrotubul Zehiridir.          Pirantel Pomat: Suksinil-Koline benzer. Depolarizen tip kas-sinir kavşak blokasyonu yapar. ASCARİS Ascaris lumbricoides tüm dünyada en sık rastlanan bir parazittir. İnsanlar insan dışkısıyla kirli topraktaki yumurtaları yiyerek enfekte olurlar. Erişkinleri en büyük barsak nematodlarıdır. (Çoğunluğu 25 cm’den uzun) Alınan larvalı yumurta karaciğer ve portal dolaşıma geçer buradan akciğerlere ulaşır.  Akciğerlerde alveollere girer, bronşlar ve trakeaya geçer ve tekrar yutulur. İnce barsaklarda erişkin hale geçer. (Bu döngü 20-70 gün sürer) Ascarisler barsak duvarına tutunamaz. Lümen içinde serbest halde yaşayıp besinlerini yenilen gıdalardan alırlar. Hastalıkta büyük harabiyet; barsaktaki erişkin soluncanın varlığından çok larvaların göç etmesi sırasında görülür. Doku reaksiyonunun başlıca yeri akciğerler olup larval antijenlere karşı eozinofilik infiltrasyona sebep olur. (Löffler Pnomonisi) Löffler Pnömonisi: Ateş Öksürük Eozinofili ile karakterizedir. Tanı             Dışkıdaki yumurtaların mikroskopla görülmesiyle konur. Tedavi             Mebendazol Pirantel Piperazin (GABA agonistik etki ile flask felç yapar) ANCYLOSTOMA VE NECATOR  Kancalı kurtlardır.              Ancylostoma duodenale (Eski dünya)               Necator americanus (Yeni dünya) İnsanlar, genel olarak nemli topraktaki larvaların ayak ve bacak derisine girmesi ile enfekte olur. Deriden giren parazit kan yoluyla akciğere taşınır, bronşiyoller ve trakeaya geçip yutularak barsaklara geçer. İnce barsaklarda barsak duvarına kesici plaklar (Necator) veya dişlerle (Ancylostoma) tutunarak erişkin olur.   Bunlar barsak villusların kapillerlerinden gelen kanla beslenirler. Her gün binlerce yumurta dışkıyla atılır. Yumurtalar toprakta filariform larva halini alırlar ve enfektif olurlar. Hastalıkta esas harabiyet kan kaybına bağlıdır. Bu nematod kan emerken aynı zamanda antikoagülan bir madde salgılayarak bağlanma yerinden kan sızmasına neden olur.  Kan kaybı sonucu mikrositer anemi gelişir. Larvaların akciğere göçü sırasında eozinofilik pnömoni görülebilir. Tanı              dışkıdaki yumurtaların mikroskopla görülmesiyle konur. Dışkıda gizli kan bulunur. Eozinofili tipiktir. Ancylostema enfeksiyonunun ilk 3 ayında lökositoz ve eozinofili görülür. Tedavi             mebendazol pirantel            STRONGYLOİDES STERCORALİS  S. stercoralis, strongiloidiazis yapar. En küçük nematod’tur. Enfeksiyon flariyaform (enfektif) larvanın genel olarak ayak derisinden girmesiyle başlar. Dolaşımdan akciğere oradanda trakeaya ve yutularak barsaklara açılır. İnce barsakta larvalar çok sayıda yumurta yapan erişkine dönüşür. Yumurtalar dışkı ile atılmadan önce larva şekline dönüşür otoenfeksiyona neden olabilir. Fırsatçı enfeksiyon yapan bir parazittir. Ağır pnömoni yapar. AIDS veya malnütrisyonlu hastalar gibi T hücre yetmezliği bulunan kişilerde ağır enfeksiyona neden olur. Tedavide             Tiabendazol TRİCHİNELLA T. spiralis trişinelloz yapar.              En önemli rezervuarları domuzlardır. İnsanlar etin çiğ veya az pişmiş olarak yenmesiyle enfekte olur. En sık trişinella enfeksiyonu eskimolar arasında görülür. Trichinella nativanın en önemli özelliği donmaya karşı dayanıklı olmasıdır. İnce barsakta açılan kistlerden açığa çıkan larvalar kan dolaşımı yoluyla birçok organa dağılırken sadece çizgili kaslarda kist halini alır.              İmmünitenin azaldığı zamanlar, kaslarda kalsifikasyon yapar.              Nematodlar içinde sadece T. spiralisin ara konakları aynı zamanda kesin konaklardır. GIS bulguları ve abdominal ağrı yapar. Kaslarda miyalji ve myozitte görülebilir.  Trichinella spiralis’in en önemli komplikasyonları kalp ve beyin tutulumudur. Tedavi Tiabendazol enfeksiyonun ergin barsak solucanlarına karşı etkilidir. Trişinellozun tedavisi yoktur. Ağır formlarda mebendazol ile steroidler kullanılabilir.   TRİCHURİS TRİCHİURA Erişkinleri özellikle çekum ve proksimal kolonda yaşar. 3-5 cm uzunluğundadır. Limon şeklinde, kahverengi ve kabuklu yumurtaları tipiktir. Bulaşma yumurtalala gerçekleşir. İnsandan insana bulaşma olmaz. Tüm evrimini barsak içinde geçirir. Hafif enfeksiyonlar asemptomatiktir. Ağır enfeksiyonlarda hipokrom mikrositer anemi görülebilir. Özellikle çocuklarda rektal prolapsusa neden olabilir. Tanı Dışkıda limon şeklinde yumurtaların görülmesiyle konur. Tedavi             Mebendazol WUCHERERİA BANCROFTİ W. bancrofti filaryoz yapar. En yaygın görülen filaryal enfeksiyon etkenidir.  Doku nematodudur. Esas konak insandır. Culex pipens adlı anofel ara konaktır. (Türkiyede)  Dişi anofel hastalığı taşıyan vektördür. Sivrisineğin ısırması sırasında enfektif larvalar kana geçer ve ilk önce akciğerlere giderler. Larvalar akciğerlerden sonra deriye oradanda lenf düğümlerine giderler. Olgunlaşır ve binlerce mikrofilaryayı kana bırakır. Lenf düğümlerindeki erişkin nematodlar lenfleri tıkar ve ödem oluşturur. Mikrofilaryalar belirti oluşturmaz. Ateş, lenfanjit ve sellülit geliştirir.              Deri kuru ve kılsız görünüm alıp elefantiyoz (Fil hastalığı) gelişir. (irreversibl) Tanı Gece yapılan kan yaymasında mikrofilaria görülmesi Tedavi Dietilkarbamazin sadece mikrofilaryalara etkilidir. Ergin solucanlar için ilaç yoktur. LOA-LOA İnsanlar geyik sineği (manga sineği)‘nin sokmasıyla enfekte olur.  W.bancrofti ile aynı yaşam siklüsunu sürdürür. Mikrofilarya veya erişkinlerine karşı herhangi bir enflamatuar yanıt oluşturulmaz fakat aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak geçici yerel bir ödeme neden olur. Kızarıklık yapmayan fakat kaşıntılı bu ödeme kalabar ödemi denir.  Calabar ödemi en çok el, ayak ve gözlerin yakınında oluşur. En belirgin bulgu konjonktiva üstünde kıvranan erişkin solucanların görülmesidir. Tedavi dietil karbamazin       ONCHOCERCA VOLVULUS Afrika’nın tropikal bölgelerinde, Orta ve Güney Amerika’da görülür. Deri altı nodülleri, deride kalınlaşma, kaşıntı ve körlükle karakterize nehir körlüğü hastalığının etkenidir. Nehir kenarlarında bol bulunan, Simulium cinsi karasinekler tarafından insana bulaş­tırılır. Enfekte bir insandaki dişiden salınan mikrofilarialar, deride kendilerini alacak Simulium cinsi karasinekleri bekler. Mikrofilarialar arakonakların sindirim sisteminde enfektif larva şekline dönüşerek, ağız kısımlarına tekrar gelir. Beslenme sırasında başka bir insana bulaşan filariform larvalar derin bağ dokusunda ve deride erişkin hale gelir. Bir dişi 15 yıllık yaşam süresi içinde günde 2000 mikrofllaria doğurabilir. Erişkinleri patojenik değildir. Klinik belirtilerden ve hastalıktan temel olarak mikrofi­lanalar sorumludur. Ölen veya ölmekte olan parazitlerden açığa çıkan antijenlere karşı gelişen aşırı duyarlılığa bağlı, akut ve kronik enflamatuar reaksiyonlar gelişir. En önemli semptom kaşıntıdır. Şiddetli kaşıntıya bağlı sekonder enfeksiyonlar, intradermal ödem ve likenifikasyon gelişebilir. Subepidermal elastik dokunun kaybına bağlı deride kırışıklıklar ve çeşitli bölgelerde pig­mentasyon görülebilir. En dramatik lezyon gözdedir. Gözde keratit, iritis ve koriyoretinit sonucu görmede azalma ve bir süre sonra tam körlük gelişir. Tanı Deri kazıntısında mikrofilariaların görülmesi ile konulur. Oluşturdukları nodülün patolojik incelemesinde erişkinler görülebilir. Şüpheli olgulara 50 mg dietilkarbamazin verildikten birkaç saat sonra, mikrofllarialar var ise deride kaşıntı ve eritem gelişir. Bu tanı testine Mazotti reaksiyonu denir. Tedavi İlaçlar ile tedavi sırasında ölü parazitlerden kaynaklanan antijenik maddeler ciddi allerjik reaksiyonlara neden olabilir. Bu antijenik yükü azaltmak için kemoterapiden önce saptanabilen nodüller çıkarılır. Tedavide ivermektin kullanılır.   DRANCUNCULUS  D. medinensis drakunkolaza neden olur.              En büyük nematodlardandır. İnsanlar enfektif kopegodları içme suyu ile aldıkları zaman enfekte olur. İncebarsaktan kana geçer ve ilgili bölgelere dağılır. Metre uzunluğundaki erişkin dişiler deride ülserasyonlar yapar. Erişkin dişi genellikle alt extremitede, deride enflamasyon kabarcık ve ülserasyon yapan bir madde üretir; papül, yanma ve kaşınma yapar ayrıca sekonder enfeksiyona uğrayabilir. Tanı             deri ülserinin içinde solucanın başının görülmesiyle konur. Tedavide              nematodun yavaş yavaş çıkarılması (çekilerek) uygulanır.              Nitridazol veya metranidazol kullanılarak solucanın dışarı çekilmesi kolaylaştırılır. TOXOKARİAZİS

Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninnum

Kütanöz larva migrans etkenidir. Köstebek hastalığı da denir.Doğal konağı sırasıyla kedi ve köpeklerdir. İnsanlarda tesadüfen infeksiyon yapar, insanda gelişimini tamamlayamaz. Böyle parazitlere şaşkın parazit denir. Flariform larvaların cildi delmesiyle bulaşır. Larvalar insanda erişkin forma gelişemezler. Larvalar deri altında gözle görülür şekilde dolaşır. Akciğerlerde eozinofilik pnömoni (Löeffler pnömonisi) yapabilir. Larvaların cilt altında dolaşması sonucu eritem ve veziküller görülebilir, kaşıntı nedeniyle sekonder bakteri-yel infeksiyonlar oluşabilir. Yalnız larvalarıyla hastalık yapar. Erişkin formu insanda oluşamadığı için dışkıda yumurta görülmez. Tanı genellikle anamnez ve klinik bulgulara dayanılarak konulur. Cilt biyopisisi ile etken gösterilebilir. Bazı vakalarda balgamda larvalar görülebilir. Tedavi Mebendazol kullanılır. Ayrıca semptomatik tedavi için antihistaminikler verilir.

Toxocara canis ve cati

Viseral larva migrans denir. Toxocara türleri insan dokularında olgunlaşamazlar (Şaşkın parazit), sadece larvalarıyla hastalık yaparlar. Göz tutulumu retinoblastomla karışabilir. Bu nedenle yanlışlıkla enukleasyon yapılabilir. En çok çocuklarda görülür. Köpek dışkısıyla atılan T. canis ve kedi dışkısıyla atılan T cati yumurtaları, ağız yoluyla alınınca açığa çıkan larvalar kan yoluyla çeşitli organlara yayılırlar. En sık tutulan organlar karaciğer, akciğer, kalb, böbrek, iskelet kası, göz ve beyindir. Dokularda eozinofilik granülomlarla seyretmesi önemli özelliğidir. Tanı anamnez, klinik bulgular ve seroloji ile konur, insan vücudunda erişkin şekli oluşamadığı için dışkıda yumurta görülmez. Tedavi Semptomatik ilaçlar verilir. Steroid kullanımı hayat kurtarıcı olabilir. Antiparaziter olarak dietil karbamazin veya albendazol verilir.

Angiostrongylus cantonensis

Larvaları ile eozinofilik menenjit yapar. Az pişmiş yengeç ve böceklerle alınır. Tedavisi yoktur. Kendiliğinden sekelsiz iyileşir.             Lezyonlara bağlı gelişen kaşıntı oldukça şiddetlidir. Ayak tabanında veya avuç içinde olduğu zaman çok ağrılıdır. Aşırı kaşıntı ve buna bağlı sekonder enfeksiyonlar sık görülür. Larva normalde bir süre sonra ölür. Deri lezyonları ve belirtileri tipik olduğundan tanı klinik olarak ko­nur. Biyopsi kesitlerinde eozinofilik infiltrasyon görülebilir, fakat yer. değiştiren larva saptanamadığı için biyopsi önerilmez.   SESTODLAR Cestodların özellikleri: Besinlerle alınırlar. Dolaşım, solunum ve sindirim sistemleri yoktur. Enterotoksinleri yoktur. Basit bir sinir sistemleri vardır. Sestodların en önemli özellikleri tümünün hermafrodit olmasıdır. Gövdeleri yassıdır ve halkalara ayrılmıştır. Baş (skoleks), boyun ve proglottid olmak üzere 3’e ayrılır. Sestodların tedavisinde             Niklozamid, Paromomisin, Quinakrin ve Praziquantel kullanılır.          Tıbbi önem taşıyan 4 cestod vardır:             1. Taenia saginata             2. Taenia solium             3. Echinococcus granulosus             4. Diphyllobothrium latum TAENİA SOLİUM              T. soliumun larva şekli sistiserkoza erişkin şekli tenyoza neden olur.  Tenia solium’un larvasına Sisticercus sellulosa denir. T.solium 4 çekmen ve çengellerden oluşan skoleks ve proglottide ile tanımlanır. Yumurtaların mikroskopta görünümü T. saginata ve Echinococcus ile aynıdır. İnsanlar, sistiserk denen larvaları içeren az pişmiş veya çiğ domuz eti yemekle enfekte olurlar. İnce barsakta larvalar barsak duvarına tutunur ve yaklaşık 3 ayda 5 metreye ulaşan boyda ergin bir solucan haline gelir. İnsan kesin konak olabileceği gibi ara konakta olabilir, domuz ara konaktır. Barsak duvarına tutunan erişkin şerit pek az harabiyet oluşturur.  İnsanın dışkıyla kontamine gıda veya suyla yumurta alması (larva değil) halinde çok daha tehlikeli olaylar dizisi gelişir. Yumurtalar barsakta açılır. Onkosferler kana geçer ve sistiserk denen kistler oluşturmak üzere göz ve beyin gibi birçok organa yayılır ve yer işgal eden lezyonlar oluşturur.              Şeritli hastaların çoğu belirtisiz ise de iştahsızlık ve ishal görülebilir.               Beyin sistiserkozu başağrısı, kusma ve konvulsif nöbetlere neden olur. Tedavide             niklozamid (anerobik glikolizi bozar)kullanılır. Sistiserkozun tedavisi albendazoldür. Cerrahi eksizyonda gerekli olabilir. TAENİA SAGiNATA T. saginata (abdest bozan) tenyoza neden olur.  Tenia saginata’nın larvasına Sisticercus bovis denir.  T. saginatada çengel bulunmaz. (T. soliumda var) İnsanlar sistiserkler (larvalar) taşıyan sığır etinin çiğ veya az pişmiş olarak yenmesi ile enfekte olurlar.              Larvalar ince barsağa tutunur ve 10 metreye ulaşabilir. Proglottitler tenyadan kopar dışkıya geçer, sığırlar tarafından yenir ve sığırın barsağından iskelet kasına yerleşir.  İnsan kesin konak, sığır ara konaktır.  T. saginata insanda sistiserkoz yapmaz. (Farklı) Erişkin şerit bulunduran hastaların çoğunda belirti yoktur. Açlık hissini artırır. Karın ağrısı, bulantı-kusma ve bazende ishal vardır. Tenianın metabolik artıkları, epilepsi, görme bozukluğu, koreik hareketler ve enürezis gibi nörolojik semptomlar verir. Hastalarda karşılaşılan en sık yakınma olgun halkaların anüsten dışarı çıkmasının verdiği tiksinti hissidir. Tedavide             Niklosamid Mebendozal   ECHİNOCOCCUS E. granulosus tek yerleşimli kist hidatik yapar. E. granulosus en küçük yassı solucanlardandır.  Köpekler en önemli kesin konaktır.              Ara konak genellikle koyundur.              İnsan hemen daima rastlantısal ara konaktır.  Tipik yaşam döngüsünde köpek barsağındaki solucan binlerce yumurta salar. Bunlar koyun (veya insan) tarafından yenir. İncebarsakta onkosfer embriyolar çıkar. Dolaşımla en sık karaciğere (%50-70) göç ederlersede akciğer (%10-15) kemik ve beyinede giderler. Kesilen koyunun karaciğeri köpek tarafından yenince yaşam döngüsünü tamamlar. Onkosferler (embriyolar) yerleştiği organlarda yavaş gelişir ve 5 ayda yaklaşık 1 cm çapında kist oluşturur.  Echinococcus multilocularis karaciğerde en sık sağ loba yerleşir.    E. granülosus kisti: Fibröz kapsül (En dışta) Kese duvarı (çok katlı kütiküla) İç germinatif tabaka (Çimlenme zarı) Kist sıvısı ile doludur. (kaya suyu) Çimlenme kapsülünün dışında bir çok tomurcuklanma ile olgunlaşmamış skoleksler oluşur. Kaya suyu berraktır ve antijeniktir. Klinik Görülen semptomlar %75 karaciğere tutulumuna bağlıdır. Karaciğere baskı ile ikter, portal hipertansiyon oluşabilir.              Kistin yırtılması ile kolanjit, anafilatoksik şok oluşabilir.              Akciğer gelişiminde öksürük, hemoptizi, göğüs ağrısı ve dispne görülür. Hepatobilier sisteme rüpür (%25) en sık komplikasyondur.. Radyolojik yöntemlerlede kist tesbit edilebilir. Tanı              ELİSA Weinberg kompleman fiksasyon              İndirek hemaglutinasyon testi kullanılır.   Tedavi             Kesin tedavi kistin cerrahi olarak çıkarılmasıdır.             mebendazol             Albendazol

Hymenolepis nana

Cüce şerit de denilir. En küçük sestoddur. Yumurtaları infektiftir. İki çeşit evrimi vardır. Düz evrimde bulaşma embriyonlu yumurtaların yutulması ile olur. ince barsakta yumurtalar açılır embriyolar büyüyerek Sistiseroid veya serokist haline geçerler. Daha sonra olgunlaşırlar. Bu durumda insan hem ara hem kesin konaktır. Diğer bir deyişle düz evrimde ara konak yoktur. Yumurtaları doğrudan infektiftir. Ara konak olmaksızın erişkin solucana gelişebilen tek sestottur. Sadece tek bir erişkin solucanın bulunduğu diğer yassı solucanlardan farklı olarak aynı kişide çok sayıda H. nana erişkini bulunur. Karmaşık evrimde ise H. nana yumurtaları böcekler tarafından yutulunca bunların vücudunda sistiseroid hale geçerler. Bu böceklerin yanlışlıkla yutulması ile larvalar insana bulaşır. Bu durumda ara konak böcekler son konak, insan olmuş olur. Bazen embriyonu yumurtalar barsakta açılır, bu durumda otoinfeksiyon gelişir. Barsaklarda hem erişkini hem de larvası bulunur. Tanı Dışkıda saydam yumurtaların görülmesi ile konur. Tedavi İlk seçenek prazikuanteldir, alternatif olarak niklozamid verilir.   DİPHYLLOBOTHRİUM LATUM D. latum en uzun yassı kurttur (13 m). T. solium ve E. granulosus’tan farklı olarak skolekste çengel bulunmaz. Bunun yerine iki tane emme çukuru bulunur. D. latum’un iki ara konağı vardır. Birinci ara konak tatlı su kabuklularıdır. İkinci ara konak ise bu kabukluları yutan balıklardır. Tatlı su balığındaki larvalara sparganum denir. Az pişmiş balıkla birlikte sparganumun alınması infeksiyonu başlatır. Hastaların çoğu asemptomatiktir. Bazı hastalarda gastrointes-tinal yakınmalar görülür. Hastların % 40’ında B12 vitamin eksikliği ve pernisiyöz anemi görülür. Tanı Dışkıda yumurtaların görülmesi ile konur. Yumurtasında kapak (operkulum, açıklık) olan tek ses-tod budur. Tedavi İlk seçenek niklozamiddir. Alternatif olarak prazikuantel kullanılır. Diphyllobothriidae ailesinden bazı larvaların insanda yaptığı hastalığa sparganoz denir. Bu hastalık yılan eti yiyenlerde görülür.   TREMATODLAR En önemli trematodlar:  Schistosoma türleri (Kan kelebeği)  Clonorchis sinensis-Fasiola Hepatika (Karaciğer kelebeği) Paragonimus westermani (Akciğer kelebeği)   S. HEMATOBİUM Şistozomlar, yumurtalarının kapaklı olması ile diğer trematodlardan ayrılırlar.              Damar içi parazitleridir. Dişi ve erkeği mesane ven ve venüllerinde yaşar. Yumurtalar mesaneye geçer ve idrarla atılır. Çoğalma yumurtadan çıkan silli miracidiumun salyangoza girmesiyle başlar.  Tatlı sularda serkaria salyangozda olgunlaşır. Deriden delerek vücuda girer. Dolaşıma geçtikten sonra mesane venüllerine gelir. (Yıllarca kalır) Trematodlar insanda çoğalamaz. Bu nedenle enfeksiyonun şiddetini alınan larva sayısı belirler              Başlıca semptom hematüridir.             S. hematobium enfeksiyonlarından sonra mesanede skuamöz hücreli karsinom gelişimi sıktır.             Mısır’da S. hematobium’a bağlı mesane kanseri en sık görülen kanserdir. Tanı Yumurtaların idra mikroskobisinde görülmesi Tedavi             praziquantel kullanılır. (Hepatotoksiktir) Praziquantel kalsiyum influx oluşturark etki gösterir.   S.MANSONİ-JAPONİKUM             S.mansoni İnferior mezenterik vene yerleşir.             S.Japonikum Superior mezenterik vene yerleşir.             Yumurtalar kolon ve rektumdan atılırlar. Yumurtaların dikeni yandadır. Klinik Serkaria deriden girdikten sonra deriden girdiği yerde kaşıntı, lokalize ödem oluşur. Sistemik semptomlar (LAP, Hepatomegali, diyare) buna eşlik eder.             Bu klinik tabloya Katayama Ateşi denir.             Uzun dönemde portal hipertansiyon gelişir. Tanı             Dışkıda yumurtaların gösterilmesi Tedavi             praziquantel CLONORCHİS Canlı metaserkarya içeren balıkların çiğ yenmesi ile bulaşır. Larvalar duodenumdan safra kanallarına girerek olgunlaşır. Ateş, ishal, hepatomegali yapar. Kronikleşen infeksiyonlarda siroz ve kolanjiyokarsinom oluşabilir. Tedavi             Praziquantel PARAGONİMUS P. westermani tekakciğer trematodudur. Akciğer kelebeği de denir. Erişkin şekli akciğere yerleşen tek helminttir. Önemli bir özelliği iki ara konağa sahip olmasıdır. Birinci ara konak sümüklüböcekler, ikinci ara konak ise tatlı su kabuklularıdır. Kist içeren infekte yengeçlerin yutulması ile bulaşır, ince barsakta açılan kistten açığa çıkan larvalar diyafragma yoluyla akciğerlere ulaşırlar. Larvaların göçü sırasında öksürük ve karın ağrısı meydana gelebilir. Kronik infeksiyonlarda hemoptizi görülür. Klinik olarak tüberkülozu taklid edebilir. Larvalar beyni tutarsa kusma ve epilepsi nöbetleri görülebilir. Tanı Balgam veya dışkıda yumurtaların gösterilmesi ile konur. Tedavi Prazikuantel verilir.   FASCİOLA  F. hepatica özellikle koyun ve sığırlar (ot yiyenler) ile insanların parazitidir.              Ara konak salyangozlardır. Safra yollarında yaşayan erişkinler yumurtalarını, safra kanallarına bırakır. Yumurtalar duodenuma geçip dışkıyla atılırlar. Suda yumutalardan mirasidium gelişir. Yumurtadan çıkan mirasidium, salyangoza girip olgunlaşır. Salyangoz­dan ayrılan cercaria, su düzeyinin hemen altındaki bitkilerin ince uzun yapraklarına doğru yüzer. Su bitkileri üzerinde (bazen toprakta) kistleşerek meta­cercariaşekline dönüşür. Metacercarialar en fazla yaz ve sonbahar aylarında bulunur. İnsanlar su bitkileri (su teresi) yiyerek enfekte olur.(Metaserkarya formu) İnce barsaktan karaciğere, oradan safra kanallarına geçer ve 15 yıl kadar kalırlar. Klinik              Sağ üst kadranda ağrı              Ateş              Hepatomegali              Tıkanma sarılıkları Tanı             Seroloji (ELISA) Tedavi Bitinol ya da triclabendazol.         DİCROCOELİUM DENTRİTİKUM Yumurtaları dışkı ile atıldığında içinde miracidium gelişmiştir. Birinci ara konak salyan­gozdan çeşitli evrelerden sonra cercaria salınır. Bitkilere tutunan cercaria, ikinci ara ko­nak karıncalar tarafından yutulduğunda kistleşerek metacercaria şekline dönüşür. İnsan metacercaria içeren karıncalan yediğinde enfekte olur. İçinde karınca bulunan şişe sularını içerek enfekte olan olgular da saptanmıştır. Erişkinler safra yolla­rında yaşar. Hastaların çoğu asemptomatiktir. Ağır enfeksiyonlarda bilier kolik, sarılık ve hepatit gelişebilir. Tanı Dışkıda kapağı büyük, koyu kahverengi ve kalın kabuklu yumurtalarının görülme­siyle konulur. Özellikle kurban bayramlarından sonra, iyi pişirilmemiş enfekte karaciğerlerin yenilmesine bağlı yalancı parazitlik görülebilir. Gerçek enfeksiyonu saptayabilmek için dışkı incelemeleri tekrarlanmalıdır. Tedavi              Praziquantel

İNFEKSİYON HASTALIKLARI

ATEŞ

Normal vücut ısısı koltuk altından 36.5, ağızdan 37 C rektumdan ise 37,5 olarak ölçülür. Vücut ısısı akşama doğru 0,5 C artar. Hipotalamustaki ısı pratik olarak aort ısısıyla aynıdır ve buna en yakın ısı özofagus ve kulak zarı ısılarıdır. Çeşitli pirojenlerin etkisiyle hipotalamustaki ateş merkezi uyarılır. Bu endojen pirojenlerin en güçlüsü IL-1’dir. Diğer endojen pirojenler TNF, interferon ve IL-6’dır. Ateşin yükselmesindeki son pirojen IL-6’dır. Adı geçen pirojenlerin etkisiyle PG E2 seviyesi artar ve ateş yükselir. Ateş tipleri Devamlı ateş (febris continua). Sabah akşam farkı 1C’den az. (tifo) Aralıklı ateş (febris intermittant). Sabah akşam farkı 1 C’den fazla ve arada normale iner. (sıtma) Bacaklı ateş (febris remittant). Sabah akşam farkı 1 C’den fazla ve günün en düşük düzeyinde bile normale inmez. Tekrarlayan ateş (febris recurrens). Birden bire çıkar, 3-5 gün sürer, aniden düşer. Ateşsiz birkaç gün sonra yeniden yükselir ve bu şekilde nöbetler halinde sürer. (Borrelia infeksiyonları) Ondulan (dalgalı) ateş. Ateş yavaş yavaş yükselir, birkaç gün yüksek kalır sonra yavaş yavaş yükselir. Nöbetler bu şekilde devam eder (bruselloz, Hodgkin hastalığındaki Pel-Ebstein ateşi). Subfebril ateş. 37-37.7 C arasındaki ateş. Krizis. Ateşin 12-24 saat içinde bol terleme ile düşmesi. ( sıtma) Lizis. Ateşin 1 hafta içinde yavaş yavaş düşmesi. (Tifo)

İNFEKTİF ENDOKARDİT

Genel Bilgiler

İnfektif endokardit, endokardda vejetasyonla seyreden bir infeksiyondur. Tedavi edilmediğinde mutlaka ölümle sonuçlanır. Genellikle kalp kapakları tutulmakla beraber bazen bir septal defekt veya mural endokardit tutulabilir. Endokardit yapan etkenler

  • Streptokoklar
  • Stafilokoklar
  • Enterokoklar
  • Gram negatif basiller
  • Mantarlar

Viridans streptokoklar orofarinksin normal florasında bulunurlar ve genellikle penisiline duyarlıdırlar. D grubu streptokoklar da (S. bovis ve S: equinus) penisiline duyarlıdır. S. bovis endokarditi genellikle 60 yaşın üstünde görülür ve bu hastaların yaklaşık yarısında gastrointestinal sistemde malign ya da prekanseröz bir lezyon vardır. A grubu beta hemolitik streptokoklar, normal veya hasarlı kapağı tutup akut endokardite neden olurlar. Enterokoklar gastrointestinal sistem ve anterior üretranın normal flora üyesidirler. Enterokok endokarditli hastaların büyük bir kısmında genitoüriner bir girişim, travma veya hastalık (sistosko-pi, idrar sondası, prostatektomi, abortus, gebelik, sezeryan vs.) sözkonusudur. Alfa, beta veya gama hemolitik olabilirler. Eskiden Lancefield sınıflamasına göre D grubunda yer alırlardı. Stafilokoklardoğal kapak endokarditlerinin %30’undan sorumludurlar. S, aureus, S. epidermidis’e göre 5-10 kat daha sık endokardit yapar. S. aureus, normal veya hasarlı kapağı tutabilir. Hızlı yıkımla seyreder. Birkaç günde ölümle sonuçlanır. Metastatik apseler (böbrek, akciğer ve beyinde) sık görülür. S. epi-dermidis de normal kapağı tutabilir fakat hızlı yıkıma neden olmaz. Endokardit çeşitli şekilde gruplandırılabilir. 1)   Klinik bulgulara göre

  • Akut endokardit
  • Subakut endokardit

2)   Altta yatan risk faktörüne göre

  • Doğal kapak endokarditi

–     Sağlam doğal kapak –     Bozuk doğal kapak

  • Prostetik kapak endokarditi

–     Erken başlangıçlı (2 ay içinde) –     Geç başlangıçlı (2 aydan sonra)

  • İlaç bağımlılarında görülen endokardit

Klinik bulgulara göre iki gruba ayrılır: Akut endokardit: En sık S.aureus tarafından meydana getirilir. Hastalık normal kapakta görülür. Hızlı ilerler, metastatik apselerle seyreder. Tedavi edilmezse 6 haftadan daha kısa bir sürede ölümle sonuçlanır. Subakut endokardit: En sık etken viridans streptokoklardır. Hasarlı kapak üzerinde gelişir. En sık mitral kapak tutulur. Metastatik apselere neden olmaz. Tedavi edilmez ise 6 haftadan daha uzun bir sürede ve hatta bir yılın sonunda ölümle sonuçlanır. Endokarditlerin çoğu subakut endokardittir. Bazen viridans streptokoklar akut endokardite ve bazen de S. aureus subakut endokardite neden olabilir. Diğer subakut endokardit etkenleri koagülaz negatif stafilokoklar, enterokoklar, HACEK (Ha-emofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella corrodens, Kingella), Bartonella, Coxiella bur-netti. Endokarditler altta yatan risk faktörüne göre başlıca üç başlık altında incelenebilir:

Doğal Kapak Endokarditi

Doğal kapak endokarditi en çok erkeklerde ve 50 yaşın üzerinde görülür. Hastaların % 60-80’inde predispozan bir kapak lezyonu vardır (Doğal kapak endokarditlerinin çoğu hasarlı doğal kapak üzerinde gelişir). % 30 hastada romatizmal kalp hastalığı söz konusudur. En sık mitral kapak, ikinci sıklıkla aort kapağı tutulur. Sağ endokardit trikusbit kapağı daha çok tutar. En sık endokardit etkeni viridans streptokoklardır. İkinci sırada stafilokoklar ve üçüncü sırada ise enterokoklar gelir.

Prostetik Kapak Endokarditi

Endokardit vakalarının % 10-20’si prostetik kapak endokarditidir. Hastalar genellikle 60 yaşın üzerindedir. İnfeksiyon en sık sütür hattı üzerinde görülür ve en sık tutulan kapak aort kapağıdır. Operasyondan itibaren iki ay içinde görülmüşse erken başlangıçlı endokardit denir. Bakteri sıklıkla operasyon sırasında cillten bulaşmıştır. En sık etken S. epidermidistir. iki aydan sonra meydana gelmişse geç başlangıçlı endokardit denir. Burada ise en sık etken streptokoklardır. Prostetik kapak endokarditleri genellikle erken başlangıçlı olduğu için en sık etken S. epidermidis’hr. (Kimi kitaplara göre ise erken başlangıçlı endokardit ameliyattan itibaren bir yıl içinde görülen endokardittir.)

İlaç Bağımlılarında Görülen Endokardit

Daha çok gençlerde görülür. En sık etken S. aureus’tur Ayrıca Pseudomonas, S. epidermidis ve Candida türleri de etken olabilir. En sık trikusbit kapak tutulur. Trikusbit endokarditinde pulmoner emboli sık görülür. Diğer endokarditlerden farklı olarak üfürüm genellikle duyulmaz.

Tablo 7-1: Endokardit Türüne Göre En Sık Etkenler ve Tutulan Kapaklar
Endokardit Türü En Sık Etken En Sık Tutulan Kapak
Tüm türter Viridans streptokoklar Mitral
Doğal kapak Viridans streptokoklar Mitral
Akut S. aureus Mitral, aort
Subakut Viridans streptokoklar Mitral
Genitoüriner girişim Enterokok Mitral
Prostetik kapak S. epidermidis (EB)* Streptokoklar (GB)** Aort
İlaç bağımlısı S. aureus Trikusbit
*EB: Erken başlangıçlı (ameliyattan sonra iki ay veya 1 yıl içinde)**GB: Geç başlangıçlı

Klinik Bulgular

En sık saptanan klinik bulgu ateştir. Hastaların çoğunda uzun süreli ateş vardır fakat yaşlı ve debi-lizan hastalarda görülmeyebilir. Özgül olmayan sistemik semptomlar sık görülür. Emboli veya immünolojik reaksiyonlara bağlı olarak öksürük, dispne, artralji veya artrit, ishal ve karın ağrısı görülebilir.

Tablo 7-2 : Endokarditlerde klinik belirti ve bulgular
Belirti Sıklık (%)
Ateş 80
Titreme 40
Halsizlik 40
Nefes darlığı 40
İştahsızlık 25
Kilo kaybı 25
Deri lezyonları 20
Baş ağrısı 20
Artralji 5
Ödem 15
Karın ağrısı 15
Koma 10
Bulgu Sıklık (%)
Ateş 89
Üfürüm 86
Emboli 50
Deri lezyonları 35
Splenomegali 24
Septik komplikasyon 19
Mikotik anevrizma 18
Çomak parmak 32
Retinal lezyon 7
Böbrek yetmezlik bulguları 12

Hastaların % 90’ında yeni meydana gelmiş veya karakteri değişen bir üfürüm saptanır. Sağ kalp en-dokarditinde üfürüm işitilmez, daha yavaş ve daha selim seyirlidir. infektif endokarditte bazı karakteristik bulgular vardır. Bunlar

  • Splinter hemorajiler Konjoktiva, damak veya parmaklarda görülen peteşiler, subungual kanamalar
  • Osler nodülleri parmaklarda veya el parmaklarında görülen ve immünolojik mekanizmalarla oluşan ağrılı mor renkli lezyonlar
  • Janeway lezyonları el ayası veya ayak tabanında görülen ve septik embolilerle oluşan ağrısız, eritematöz lezyonlardır. Akut bakteriyel endokarditlerle oluşur.
  • Roth lekeleri, immünolojik mekanizmalarla oluşan retinada eksudatif lezyonlardır.
  • Splenomegali
  • İmmünolojik glomerulonefrit.
  • Solukluk

 

Tablo 7-3 : Akut ve Subakut infektif Endokarditin Önemli Farkları
Özellik Akut Subakut
En sık etken S. aureus Viridans streptokoklar
Splinter hemoraji Sık Sık
Peteşi Sık Sık
Osler nodülü Nadir Daha sık
Janeway lezyonları Daha sık Nadir
Roth lekeleri Nadir Daha sık
Çomak parmak Yok Nadir
Splenomegali Nadir Sık
Metastatik apseler Sık Nadir

Laboratuvar

Akut endokarditte lökositoz, subakut vakalarda ise normal lökosit sayısı ile birlikte splenome-galiye bağlı anemi ve trombositopeni vardır. Emboliye veya immünolojik reaksiyonlara bağlı olarak glomerulonefrit gelişirse hematüri, proteinüri ve kan kreatinin seviyesinde yükselme görülebilir. Eritrosit sedimantasyon hızı saatte 100 mm’nin üzerindedir. Ayrıca vakaların % 50’sinde RF pozitif bulunur. C3 seviyesi düşük bulunabilir.

Tanı

İnfektif endokarditte en kesin tanı kriteri kan kültürüdür. En az üç kan kültürü alınmalıdır. Devamlı bakteriyemi vardır. Bu nedenle kan kültürünün ateşli dönemde alınması gerekmez. (Diğer infeksiyon hastalıklarından ateşli dönemde hatta ateşin yükseldiği titreme döneminde alınır). Önemli diğer bir tanı kriteri ekokardiyografi ile kapaklarda vejetasyonların gösterilmesidir. Transtorasik EKO (TTE) ile vakaların sadece yarısında vejetasyon görülebilir. Bu nedenle TTE ile vejetasyon görülmemesi tanıyı reddettirmez. Transözogageal EKO ile ise vejetasyon % 90 oranında saptanabilir.

Duke kriterleri

Duke kriterleri
Marjor kriterler Minor kriterler
Pozitif kan kültürü Predispozan kalp hastalığı veya ilaç bağımlısı olma
Endokard tutulum bulguları 38 C üzerinde ateş
Pozitif eko (vejetasyon, kapakta açıklanamayan hareketli kitle, apse, protez kapakta yeni parsiyel ayrılma Vasküler fenomenler (emboli, mikotik anevrizma, Janeway lezyonu, konjoktival hemoraji, intrakraniyal hemoraji, septik pulmoner infarktlar
Yeni valvüler regürjitasyon İmmünolojik bulgular (Glomerulonefrit, Osler nodülü, Roth lekeleri, RF pozitifliği)
Major kriter olmayan kan kültüründe üreme
Major kriter olmayan Eko bulguları

Kesin tanı için

  • 2 major kriter veya
  •     1 major 3 minor veya
  •     5 minor kriter pozitif olmalıdır

Başka bir hastalığın tanısının konulması ya da 4 günlük antibiyotik tedavisiyle bulguların düzelmesi ve tekrar etmemesi endokardit tanısını ekarte ettirir.

Tedavi

Etkene göre tedavi yapılmalıdır. Akut endokardit haricinde ampirik tedavi yapılmamalıdır.

Endokartlarda Tedavi
Etken Tedavi
Viridans streptokok* Benzil penisilin +- aminoglikozid
Enterokok* Ampisilin + gentamisin; vankomisin + gentamisin
S. aureus’ Nafsilin, MRSA’da vankomisin
S. epidermidis Vankomisin + gentamisin + rifampisin
Brucella Streptomisin + Doksisiklin (10 ay)
HACEK grubu** Seftriakson
Gram negatif basil Beta laktam + aminoglikozid
Coxiella bumetti Tetrasiklin + kotrimoksazol
Mantar Amfoterisin B
* Penisilin allerjisi durumunda vankomisin veya teikoplanin önerilir** HACEK (Haemophilus, Actinobacillus. Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

Endokarditlerde cerrahi tedavi endikasyonları

  • Fungal endokardit
  • Brucella endokarditi
  • Pseudomonas endokarditi
  • Şiddetli kalp yetmezliği sonucu hemodinamik bozukluk gelişmesi
  • Stabil olmayan prostetik kapak endokarditi
  • Birden fazla emboli
  • Kapak dışı myokardiyal tutulum
  • Büyük vejetasyon, valvül obstrüksiyonu
  • Tedaviye cevapsız bakteriyemi

Profilaksi

Risk grubundaki hastalara dental işlem öncesinde viridans streptokoklara yönelik olarak amoksisilin tb 3 gr tek doz , genitoüriner ve gastrointestinal işlemlerden önce ise enterokoklara yönelik ampisilin + gentamisin profilaksisi yapılır.

Tablo 7-6 : Endokardit Propleksisi gereken durumlar
Yüksek Riskti Grub Orta Riskli Grub Profilaksi Gerekmeyen Grup
Prostetik kapak PDA ASD Sekundum
Geçirilmiş endokardit VS D By pass sonrası
Siyanotik kalp hast ASD primium Fizyolojik üfürüm
Pulmoner şant cerrahisi Aort koarktasyonu Pace maker
Bikuspit aort
Romatizmal kapak hastalığı
Hipertrofik kardiyomyopati

ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI

SİNÜZİT

Paranasal sinüs mukozasının inflamasyonudur. Şikayetler 3 haftadan daha kısa süreli ise akut, uzun süreli ise kronik sinüzit denir. En sık etkenler pnömokok, H. influenzae, M. catarrhalis ve seyrek olarak S. aureus’tur. En önemli belirtiler baş ağrısı ve post nazal akıntıdır. Ayrıca burun tıkanıklığı, akıntısı, ateş ve halsizlik görülür. Tedavide aminopenisilinler 10-14 gün verilir. 4-5 günde cevap alınamazsa betalaktamaza dirençli antibiyotikler verilir. Antibiyotik yanında analjezik, nazal ve sistemik dekonjestanlar da verilmelidir.

OTITIS EXTERNA

Akut otitin eksternanın en sık etkeni P. aeruginosa’dır. Akut difüz tipte en sık etken P. aeruginosa, ikinci en sık etken S. aureus’tur. Akut lokalize tipte ise en sık etken S. aureus’tur. Dış kulakta şiddetli ağrı vardır. Tedavide dış kulak yolu temizlenir, lokal ilaçlar verilir, oral yoldan siprofloksasin verilmeli semp-tomatik ilaçlar ihmal edilmemelidir. Dış kulak yolu mantarlarla da enfekte olabilir. En sık otomikoz etkenleri Aspergillus ve Candida cinsleridir. Nekrotizan malign otitis externa dış kulak yolunu ve kafa tabanını tutan ve diabetes mellituslu yaşlılarda ortaya çıkan, hayatı tehdit eden bir infeksiyondur. En sık etken P. aeruginosa’dır.

MASTOİDİT

Mastoidit akut otitis medianın bir komplikasyonudur. Akut mastoiditte en sık etkenler otitis media gibidir (sırasıyla, pnömokok, H. influenzae, M. catarrhalis, S.aureus). Kronik mastoidit ise genellikle miks enfeksiyon olmakla beraber P. aeruginosa dahil Gram negatif basiller tabloya hakimdir. Tedavide antibiyotiklere ek olarak mastoidektomi yapılır.

AKUT OTİTİS MEDİA

En sık etkenler sırasıyla pnömokok, H. influenzae, M. catarrhalis, S.aureus ve A grubu streptokoklardır. Hastaların yaklaşık yarısı kendiliğinden iyileşir. Tedavide amoksisilin veya amoksisilin klavula-nat, sefuroksim, sefaklor 10-14 gün süreyle kullanılmalıdır. Tek doz seftriaksonun yeterli olduğunu gösteren araştırmalar da mevcuttur.

EPİGLOTTİT

Daha çok 1-5 yaş arası erkek çocuklarda görülür. En sık etken Haemofilus influenzae’dir. Diğer etkenler pnömokoklar, A grubu streptokoklar, S. aureus ve H. parainfluenzae’dır. Hastalarda korku, disfaji, ağızda sulanma, solunum zorluğu ve toksisite vardır. Epiglotitli çocuklar düz yatamazlar. Klasik olarak boyun ekstansiyonda ve oturur pozisyonda dururlar. Lateral boyun grafisinde şişmiş epiglot görüntüsüne başparmak işareti denir. Epiglottit tedavi edilmediğinde bakteriyemi ve ölümle sonuçlanır. Epiglottitten şüphelenildiğinde farinks muayenesi, kan alınması, boyun grafisi çekilmesi gibi larinks spazmını uyaracak işlemlerden kaçınılmalı ve yolu obstruksiyonunu artırmamak için tedbirler alınmalıdır. Aşılama nedeniyle nadir görülmektedir.

ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI

AKUT TRAKEOBRONŞİT

Akut trakeobronşit trakea ve bronşların inflamasyonu ile seyreden bir infeksiyon hastalığı olmakla beraber sigara ve toz gibi irritanlarla oluşan inflamasyondan ayırmak her zaman mümkün olmaz. Büyük çocuklarda ve erişkinlerde başlıca trakeobronşit etkenleri influenza A ve B virüsleri, parainfluenza virüsler, RSV, adenovirüs ve rinovirüslerdir. Hastalar başlangıçta nonprodüktif öksürükten yakınırlar. İleri dönemlerde öksürüğe mukopürülan balgam eşlik eder. Diğer bir bulgu özellikle öksürük sırasında şiddetlenen substernal göğüs ağrısıdır. Bu hastalıkta ateş ve fizik muayene bulguları çok silik veya yoktur. Bazen ronküs ve vizing işitilebilir. Akciğer konsolidasyon bulguları yoktur. Akciğer filmi genellikle normaldir. Tedavide semptomatik ilaçlar verilir. Vizing varlığında bronkodilatatör ilaçlar verilebilir. Trakeobronşit semptomlarını takiben kalıcı bir öksürük gelişmesi durumunda astım hastalığı akla getirilmelidir. Antibiyotik tedavisine genellikle gerek yoktur. Fakat altta yatan kronik akciğer hastalığı olanlarda ve uzun süreli mü-kopürülan balgam çıkaran hastalarda S. pneumoniae ve H. influenzae süperinfeksiyonu düşünülerek 7-10 gün süreyle ampisilin veya amoksisilin klavülonik asit verilmelidir, ikinci kuşak sefalosporinler de verilebilir.

PNÖMONİLER

Viral Pnömoniler

RSV başta olmak üzere parainfluenza virüsler, adenovirüsler, influenza virüs, VZV en sık etkenlerdir. Erişkinlerde viral pnömoni nadir görülür ancak en sık etken influenza virüstür. Askerlerde adenovirüsler salgın yapabilir.

Bakteriyel Pnömoniler

Genel Bilgiler Mikroorganizmalar başlıca dört yolla alt solunum sistemine ulaşarak pnömoni oluşturabilirler. Bunlar önem sırasına göre

  • Orofaringeal sekresyonların aspirasyonu (en sık yol)
  • İnhalasyon
  • Hematojen yayılım
  • Direkt invazyon

Pnömoniler hastalığın alındığı yere göre toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı olmak üzere iki gruba ayrılabilirler. Toplum kaynaklı bakteriyel pnömonilerde en sık etken pnömokoklardır. Diğer etkenler ise M. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, L. pneumophila, Gram negatif enterik basiller, anaeroblardır. Hastane kaynaklı pnömoniler iki gruba ayrılır

  • Erken başlangıçtı. İlk 4 gün içinde başlayanlarda en sık etken pnömokoktur.
  • Geç başlangıçtı. Beşinci günde sonra başlayanlarda en sık etkenler Gram negatif basillerdir (özellikle P. aeruginosa) ve S. Aureus. (Hastaneye yatırılıp antibiyotik verilen hastaların boğaz florasına 72 saat içinde Gram negatif basiller hakim olur).

Hastane kaynaklı pnömonilerin çoğu geç başlangıçlıdır. Dolayısıyla en sık etkenler Gram negatif basiller ve S. aureus’tur. En sık atipik pnömoni etkeni M. pneumoniae’dir. Ayrıca gençlerde görülen tüm pnömonilerin en sık etkeni de bu bakteridir. Çocuklarda ise en sık etken Respiratuvar sinsisyal virüstür. Diğer atipik pnömoni etkenleri olarak Legionella, Chlamydia pneumoniae (TWAR kökeni), Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis ve virüsler (Parainfluenzavirüs, influenza A ve B virüsleri, adenovirüsler, kızamık ve Varicella Zoster Virüs) sayılabilir. Ek olarak immün sistemi baskılanmış hastalarda CMV ve Herpes Simplex Virüs pnömoni yapabilir. Bazı etkenler birtakım risk faktörlerinin varlığında daha kolay pnömoniye neden olabilirler. Örneğin

  • Alkoliklerde pnömokok (en sık) ve K. pneumoniae
  • KOAH’lılarda pnömokok (en sık), H. influenzae ve Moraxella catarrhalis
  • Grip sonrası pnömonide en sık etken S. aureus ve pnömokok
  • AlDS’li hastalarda en sık pnömoni etkeni P carinii
  • Kuş besleyenlerde C. psittaci
  • Kistik fibrozisli hastalarda en sık raslanan etken ise P aeruginosa’dır. Hastalığın ilk dönemlerinde S.aureus ve H. influenzae iken daha ileri dönemlerde P aeruginosa’dtr.

Klinik Bulgular

Akut bakteriyel pnömoninin klasik bulguları ani başlayan üşüme-titreme-ateş, pürülan balgamın eşlik ettiği öksürük ve göğüs ağrısıdır. Herpes labialis görülmesi pnömokoksik pnömoniyi düşündürür (Herpes labialise neden olan etkenler pnömokok, menengokok ve plazmodyumdur). Hastalarda dispne, taşipne, siyanoz, taşikardi saptanır. Fizik muayenede matite, vibrasyon torasikte (vokal fremitus) artma, solunum seslerinde azalma ve krepitan railer saptanır. Ağır vakalarda özellikle yaşlı hastalarda men-tal konfüzyon görülebilir. Atipik pnömonilerde göğüs ağrısı, dispne, balgam ve dinleme bulgusu genellikle yok fakat belirgin radyolojik bulgu vardır. Lejyonellada mental konfüzyon olur.

Laboratuvar Bulguları

Sola kayma ve lökositoz vardır. Pnömokosik pnömonili hastaların yaklaşık % 30’unda bakteriemi olabileceği için kan kültürü mutlaka alınmalıdır. Balgam pürülan veya mükopürülan karakterde olup, Gram boyamada nötrofiller ve tek tip bakteri hakimiyeti görülür. Mum alevi şeklinde kapsüllü Gram pozitif diplokokların görülmesi pnömokoksik pnömoniyi düşündürür. Lober konsolidasyon, kavitasyon ve plevral efüzyon bakteriyel pnömoniyi destekler. Atipik pnömonilerde efüzyon genellikle görülmez. Atipik pnömonilerde lökosit sayısı normal veya hafif yüksektir. Balgamın Gram boyamasında nötrofiller veya mononükleer görülür. Baskın olan bir bakteri cinsi görülmez. Mikoplazma pnömonisinde vakaların yarısında kanda soğuk antikorlar saptanabilir. Lejyonella pnömonisinde üremi, hiponatremi, hematüri, proteinüri saptanabilir.

  • Plevral effüzyonun varlığında S. pneumoniae ve S. aureus
  • Kavite varlığında tüberküloz, S. aureus ve daha az ihtimalle pnömokok
  • Ampiyem varlığında S. aureus ve Gram negatif basiller
  • Pnömatosel varlığında S. aureus
  • Bilateral diffüz tutulumda Pneumocystis carinii, Legionella ve virüsler
  • Fissürde şişme varlığında Klebsiella pneumoniae

Tedavi

Pnömonilerde tedavi muhtemel etkene göre yapılmalıdır. Toplum kökenlilerde etkenin pnömokok olduğu tahmin ediliyorsa penisilin veya amoksisilin verilebilir. Hastane kaynaklı pnömonilerde ise mutlaka pseudomonaslara da etkili geniş spektrumlu bir antibiyotik verilmelidir. Mycoplasma pnö-monisinde makrolid veya tetrasiklin, Legionella pnömonisinde ise makrolid veya kinolon verilir. Toplum kökenli pnömonilerde ateş tedavi ile 48-72 saat içinde düşer. Tedaviye ateş düştükten sonra üç gün daha devam edilmeli ve tedavi süresi en az bir hafta olmalıdır. Klinik bulguların hızla gerilemesine rağmen radyolojik iyileşme ancak bir ayda görülür. Bu nedenle kontrol filmi 4-6 hafta sonra çekilmelidir.

Pnömoni tedavisinde hastaneye yatırma kriterleri

  • Yaşlılık (65 yaş ve üzeri) veya 1 yaş altı bebekler
  • Altta yatan hastalık (Böbrek, kalp, akciğer hastalıkları, diyabet, kanser, immün süpresyon)
  • S. aureus, Gram negatif basil veya anaerob şüphesi
  • Süpüratif komplikasyonlar (Ampiyem, artrit, menenjit, endokardit)
  • Ayaktan yapılan tedavinin başarısız olması
  • Oral ilaç alamama
  • Taşipne (>30), Taşikardi (>140), Hipotansiyon (<90), Hipoksemi (Pa02 <60 mmHg), Mental durumda akut değişiklik.

Hastane kökenli pnömonilerde ise tedavi süresi 2-3 hafta arasında olmalıdır.

Profilaksi

Pnömoniler içinde sadece pnömokok pnömonisine karşı etkin aşı mevcuttur. Bu aşı 65 yaşın üstündeki insanlara ve bu yaşın altında olmakla birlikte altta yatan bazı hastalığı olan kişilere uygulanmalıdır.

Anaerob Pnömoniler ve Akciğer Absesi

  • En sık etkenler Bacterioides (Prevotella) melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum ve anaerop streptokoklardır. Vakaların yarısında aeroblarla miks enfeksiyon var
  • Aspirasyona neden olan predispozan faktör varlığı
  • Ateş, kilo kaybı
  • Kötü kokulu balgam
  • İnfiltrasyonla birlikte kavite görünümü
  • Balgam kültürünün anlamı yok, korunmuş fırça ile alınan materyalin kültürü yapılır
  • Apsede hava sıvı seviyesi olan kalın duvarlı kavite
  • Tedavide kristalize penisilin G ve klindamisin birlikte kullanılır. Tedavi süresi ortalama 1 ay kadardır. Ampiyem varlığında tüp torakostomi ve hatta bazen açık drenaj yapılmalıdır.

ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI

Üriner infeksiyon dört mekanizma ile oluşabilir. Bunlar sıklık sırasına göre asendan, hemato-jen, lenfojen ve direkt yayılmadır. En sık üretra yoluyla asendan infeksiyon meydana gelir. Üretranın kısa olması ve üretra ağzının anüse yakın olması nedeniyle kadınlarda sıklıkla üriner infeksiyon meydana gelebilir. Fakat anatomik bir bozukluk olmadıkça (taş, tümör, prostat hipertrofisi, sonda takılması) erkeklerde üriner infeksiyon görülmez. İdrar yollarında staz (taş, tümör, prostat hipertrofisi vs), vezikoureteral reflü, idrar yollarında deriye, vajene veya kalın barsağa fistül ve üriner girişim (sonda, katater vs) varlığında üriner enfeksiyon riski yüksektir. Relaps aynı üriner infeksiyon yapan bakterinin tamamen eradike edilememesi durumunda tedavi kesildikten sonra yeniden hastalık belirtilerine neden olmasıdır. Reinfeksiyon ise ilkinden farklı bir bakteri ile üriner infeksiyon meydana gelmesidir. Bakteriüri orta idrarda 100.000 / mL bakteri saptanmasıdır. Fakat bu sayı her zaman şart değildir. Bazen üriner sistem infeksiyonlarında idrarda 100 / mL bakteri saptanabilir, (idrar kültürü orta idrardan yapılır), Piyüri idrarda 10 / mm3 lökosit olmasıdır. Bunun için kamarada sayım, idrar stiği ile lökosit esteraz testi veya idrarın direkt Gram boyaması kullanılabilir. Santrifüje edilmemiş bir damla idrarın direkt Gram boyamasında 10×100 büyütmede her sahada bir lökosit görülmesi piyüriyi gösterir. Yine her sahada bir bakterinin gösterilmesi idrarın mililitresinde 100.000 bakteriyi yani anlamlı bakteriürinin varlığını ispatlar. Toplum kaynaklı infeksiyonlarda en sık etken (% 80-85) E. coli’dir. Staphylococcus saprophyti-cus ise %15’lik oranla ikinci sırada yer alır. Hastane kaynaklı üriner infeksiyonlar genellikle sonda ile veya üriner bir girişimle ilişkili olarak meydana gelirler ve en sık etken yine E. coli olmakla beraber vakaların ancak % 50’sinden sorumludur. Bu E. coli’nin toplumdan kazanılan E. coli’den önemli bir farkı daha vardır. Bir çok antibiyotiğe dirençlidir. Hastane kaynaklı Üriner infeksiyonların diğer önemli etkenleri diğer Gram negatif basiller, Enterococcus faecalis ve diğer enterokoklardır. Alt üriner sistem infeksiyonlarında sistizm semptomları (pollaküri, dizüri, acil idrara çıkma ve sıkışıklık hissi) vardır. Ateş ve lökositoz yoktur. CRP ve sedimantasyon normaldir. Üst üriner sistem enfeksiyonlarında Ateş, Yan ağrısı, Lökositoz vardır sedimantasyon ve CRP yükselmiştir. % 20-40 oranında bakteriyemi vardır. S. aureus hematojen pyelonefrit yapar. Sistit tedavisinde birinci seçenek kotrimoksazoldür. Etkenin dirençli olduğu durumlarda alternatif olarak kinolonlar (norfloksasin, ofloksasin, siprofloksasin) verilebilir. Hastane kaynaklı üriner infeksiyonun tedavisi kazanıldıkları hastanenin florasına göre düzenlenir. Se-falosprorinlerin ve sülfonamidlerin enterokoklara etkisinin olmadığı asla unutulmamalıdır. Hastane kaynaklı üriner infeksiyonların tedavisinde var olan sonda çıkarılmalıdır. Enfeksiyon riskini azaltmak için mecbur kalmadıkça hastalara sonda takılmamalıdır. Sonda takılırken genital bölge antiseptik solüsyonlarla temizlenmelidir. Kapalı drenaj sistemi uygulanmalıdır. İhtiyaç ortadan kalkınca sonda bir an önce çıkarılmalıdır. Altı ay içinde üç veya daha fazla sayıda üriner sistem infeksiyon atağı geçiren hastalara ve vezikoü-reteral reflüsü olan çocuklara profilaktik antibiyotik verilir. Profilakside düşük doz kotrimoksazol veya alternatif olarak nitrofrantoin verilir. Profilaksi uygulaması günlük, haftada üç kez veya kadınlarda koitus öncesi şeklinde yapılabilir.

Uretrit

Üretrit, üretranın bakteri ve diğer mikroorganizmalarla oluşan, akıntı ve dizüriyle seyreden infeksiyonu-dur. En sık etkenleri sırasıyla N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis ve U. Urealyticum’dur. Diğer etkenler HSV ve T vaginalis’tir. Gonokoksik vakalarda ilk seçenek tek doz 250 mg IM seftriaksondur. Alternatif ilaçlar yine tek doz sefuroksim aksetil (1 gr), sefıksim (400 mg), siprofloksasin (500 mg), ofloksasin (400 mg)’dır. Non gonokoksik üretritte ise ilk seçenek doksisiklin (2×100 mg 7 gün) veya tek doz azitromisin (1 gr)’dır.

Akut Bakteriyel Prostatit

  • En sık asendan yolla oluşur
  • En sık etken E. Coli ve diğer Gram negatif basiller (Pseudomonas vs)
  • Ateş
  • Sistizm semptomları
  • Perineal ve suprapubik hassasiyet, rektal tuşede şiddetli ağrı (tuşe kontrendike)
  • Lökositoz, yüksek sedimantasyon ve yüksek CRP
  • İdrar kültüründe üreme
  • Tedavide kinolon veya kotrimoksazol
  • En sık etkenler E. Coli ve diğer Gram negatif basiller (Pseudomonas vs)
  • Ateş yok
  • Sistizm semptomları
  • Perineal ve suprapubik rahatsızlık hissi
  • Prostat sekresyonunda (rektal tuşeyle prostat masajı yapılarak alınır) bakteri üretilmesi veya üç porsiyon idrar (stamey) testi ile tanı konur. Bu testte tuşe öncesi idrarla tuşe sonrası idrardaki lö-kosit ve bakteri sayısı karşılaştırılır. 10 kat artış varsa prostatit lehine yorumlanır.
  • Tedavide kinolon veya kotrimoksazol verilir
  • En sık etkenler gonokok ve klamidya (35 yaş altı), E. Coli (35 yaş üstü)
  • Ateş
  • Sistizm semptomları
  • Ağrılı ve şiş epididim (skrotumların yukarı kaldırılması ile ağrının azalmasına prehn belirtisi denir. Testis torsiyonunda ise ağrı artar. Kesin ayrım doppler ve sintigrafi ile yapılır)
  • Tedavide yaşa göre etken tahmin edilerek ilaç verilir

Kronik Bakteriyel Prostatit

Akut Epididimit

Orşit

Orşit testislerin virüsler veya kan yoluyla infekte olması sonucu gelişen klinik tablodur. En sık etken kabakulak virüsüdür.

Vajinitler

Normal vajenden hazırlanan sürüntünün Gram boyamasında epitel hücreleri, epitel hücresinin yarısı kadar lökosit ve çok sayıda bakteri (özellikle laktobasiller) görülür. Bir çok mikroorganizma vajen florasında hastalık yapmadan bulunur. Bunlar laktobasiller, anaeroplar, E. coli, G. vaginalis, hatta trikomonaslar ve kandidadir. Laktobasiller 3 mekanizma ile vajen florasını dengede tutarlar.

  • Laktik asid ile pH’nın 3,8 – 4,2 arasında tutulması
  • H2O2 ile anaerop bakterilerin öldürülmesi
  • Mikropilusları ile vajen epitelindeki reseptörlere tutunarak patojen mikroorganizmaların kolonizas-yonunun engellenmesi

Vajen mukozası bakteriyel etkenlere oldukçu dirençlidir. En sık vajinit etkenleri sıklık sırasıyla Gar-dnerella vaginalis, Candida ve Trichomonas vaginalis’tir.

Bakteriyel vajinoz (non spesifik vajinit)

Bakteri (G. Vaginalis, mobilincus, anaeroplar vs)epitel hücrelerini istila eder. BV’da üzerinde çok sayıda ince kokobasiller olan hücrelere Clue hücresi (hedef hücre, hayalet hücre, antahtar hücre, ipucu hücresi) denir.

Tanı kriterleri

  • Vajen pH’sı 4.5’den yüksek
  • Gri beyaz homojen akıntı
  • KOH ilavesi ile balık kokusu (Wiff testi, meltem testi, Trikomonasta da görülebilir)
  • Clue hücrelerinin varlığı (en güvenilir kriter)

Bir ve üç numaralı kriterler trikomonasa vajinitinde de bulunur. Tanı için en az üç kriter bulunmalıdır. Normalde vajende laktobasiller ve her 2 epitel hücresine karşılık 1 lökosit bulunur. BV’da bunlar kaybolur ya da çok azalır. Tedavide metronidazol kullanılır.

Vaginal kandidiyaz

Vajinitlerin 1/3’ünden sorumludur. İkinci en sık vajinit etkenidir. En sık etken C. albicans’tır. Geniş spek-trumlu antibiyotik kullanımı vajinal kandidiyaz için en önemli risk faktörüdür. Östrojen seviyesinin yükselmesi mayaların üremesini artırdığı için gebelerde kandidiyaz sık görülür. Bazı kadınlarda menstrüel periyodda kandida kolonizasyonu artar. Oral kontraseptifler de kolonizasyonu artırır. Hastalarda az miktarda akıntıyla birlikte perivajinal kaşıntı vardır. Akıntının KOH ile incelenmesi ile mayalar görülebilir. Diğer etkenlerle oluşan vajinitlerden farklı olarak vajen pH’sı normal sınırlardadır (ortalama 4.5). BV ve trikomonas vajinitinde pH belirgin olarak yükselir. Akıntıda bol miktarda lökosit ve mayalar görülür.

KEMİK VE EKLEM ENFEKSİYONLARI

OSTEOMYELİT

En sık osteomyelit etkeni (akut, kronik) S. aureus’tur. Yeni doğanda en sık etken B grubu streptokoklar. Akut hematojen osteomyelit. En sık etken S. aureus Vertebral osteomyelit. En sık etken S. aureus. Pseudomonas ilaç bağımlılarında, üriner enfeksiyonu olanlarda vertebral osteomyelit yapar. Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit. En sık etken S. aureustur ancak genellikle Gram negatif ve anaeroblarla birlikte miks enfeksiyon görülür. Çivi batmasında ve yanıklarda en sık etken P aeruginosa, kedi ısırıklarında ise en sık osteomiyelit etkeni Pasteurella multocida’dır. Orak hücre anemisinde en sık etkenler sırasıyla Salmonella ve S. aureus. Birden çok kemik tutulumunda en sık etkenler Salmonella ve Cryptococcus neoformans.

SEPTİK ARTRİT

Septik artritin en sık etkeni S. aureus. Cinsel aktif erişkinlerde, gebelerde ve menstrüasyonlu kadınlarda gonokoklar en sık etkendir. ilaç kullanıcılarında en sık etkenler S. aureus ve P aeruginosa’dır. Pseudomonas özellikle stemokla vikuler eklemi ve simfisis pubis’i tutar. Reaktif artrit etkenleri Shigella, Salmonella, Campylobacter ve Yersinia. özellikle HLA-B27 pozitif olanlarda ağır seyreder. Viral artrit etkenleri, Rubella (erişkin kadınlarda en sık), rubella aşısı, HVB, HCV, Varicella zoster virüs ve erişkin erkeklerde en sık parvovirüs B 19.

SEPSİS VE SEPTİK ŞOK

İnfeksiyon: Mikroorganizmaların normalde steril olan konak dokularında bulunması veya invazyonu sonucu gelişen inflamatuvar cevap Bakteriyemi: Kanda bakteri bulunması durumudur. SIRS (Sistemik inflamatuvar cevap sendromu): Değişik ağır klinik durumlara cevap olarak aşağı-dakilerden iki ya da daha fazlasının olması a)   Vücut ısısı >38 °C veya <36°C b)   Kalp hızı >90/dk c)   Solunum sayısı >20/dk veya PaCO2 <32mmHg d)   Beyaz küre sayısı > 10000/mm3 veya <40007mm3 veya Çomak oranı > % 10 SIRS infeksiyon dışında yanık, travma, kanser, kollajenoz gibi inflamasyona neden olabilen bir çok neden bağlı olarak meydana gelebilir. Sepsis: SIRS’in infeksiyon hastalıkları nedeniyle oluşan şeklidir. Ağır Sepsis (sepsis sendromu): Sepsis beliritilerine ek olarak aşağıdaki organ perfüzyon bozukluklarından birinin bulunması durumudur: a)   Hipoksemi b)   Laktat düzeyinin artması c)   Oligüri d)   Mental durumda akut değişiklik Septik Şok: Sepsis sendromuna ek olarak hipotansiyon bulunmasıdır. Hipotansiyon sistolik kan basıncının 90 mm/Hg’nin altında olması durumudur, istirahattaki normal kan basıncının 40 mmHg altında olması da (kimilerine göre %25 düşük olması) hipotansiyon kabul edilir. Örneğin kan basıncı sürekli olarak 20 mmHg ölçülen bir hastada 15 mmHg hipotansiyon demektir. Eğer 1 saat içinde sıvı ve vazopressör ilaç tedavisine yanıt verirse erken septik şok, yanıt vermezse refrakter septik şok denir. Multipl organ disfonksiyon sendromu (MODS): Akut hastalık tablosu içinde olan bir hastada organ fonksiyon değişikliklerinin bulunmasıdır. Sepsis geliştiği yere göre, toplumda gelişen sepsisler ve hastane kaynaklı (nozokomiyal) sepsisler olarak ikiye ayrılır. Bir hastanın hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra alınan kan kültür pozitifliği nozokomiyal bakteriyemi, 72 saat sonra ortaya çıkan sepsis tablosuna ise nozokomiyal sepsis denir.

Etyoloji

Sepsis etkeni olan bakterilerin çoğu endojen floradan kaynaklanır. Antibiyotiklerin kullanıma girmesinden önce streptokoklar ve stafilokoklar en sık sepsis etkeni olan bakterilerdi. Antibiyotik döneminde gittikçe artan oranlarda gram negatif bakteriler sepsis etkeni olarak saptanmaya başladı. Son 10 yılda yapılan çalışmalarda gram pozitif bakterilerde yeniden bir artış görülmektedir. Anaerop bakteriler içinde en sık sepsis etkeni B. Fragilis’tir.

Patogenez

Etken dolaşıma genellikle damar dışı bir infeksiyon odağndan girer. Bazen de damar için bir odak ya da kataterden kaynaklanabilir. Sepsiste primer infeksiyon odakları

  • Ürogenital sistem (en sık)
  • Solunum sistemi (ikinci en sık, yoğun bakımda en sık)
  • Damar içi kataterler
  • Deri ve yumuşak dokular
  • Karın için kataterler

Toplum kökenli sepsislerde en sık giriş kapısı üriner sistem ve solunum sistemi iken, nozokomiyal sepsislerde damar içi katater ve üriner kataterlerdir. Yoğun bakım ünitelerinde ise nozokomiyal pnömoniler sepsis kaynağı olarak ön plana çıkmaktadır. İnfeksiyona karşı konağı koruyan savunma mekanizmalarının bozulması, lokal veya sistemik infeksiyona zemin hazırlar.

Konak Savunma Mekanizmalar ve Bozan Durumlar
Savunma mekanizması Bozan durumlar
Deri ve mukoza Damar içi katater, yanık, travma
Fagositik hücreler Granülositopeni, diyabet
Kompleman sistemi Konjenital veya kazanılmış yetmezlik
Immünglobulinler B lenfosit kusurları, konjenital ve kazanılmış yetmezlik
T lenfositler Lenfomalar, AIDS

Sepsis gelişmesini kolaylaştıran bir takım risk faktörleri vardır. Bunlara konağa ait ve tedaviye ait olmak üzere ikiye ayrılır

Konağa ait faktörler

  • Altta yatan öldürücü hastalık
  • İleri yaş
  • Siroz
  • Diyabet
  • Kronik böbrek hastalığı
  • Granülositopeni
  • Geniş travma ve yanıklar
  • Yoğun bakım ünitesinde bakım
  • İnvazif damar içi kataterler
  • Fazla miktarda parenteral kan veya sıvı verilmesi
  • Hemodiyaliz
  • İnvazif katater ve enstrümantasyonlar
  • Büyük cerrahi girişimler

Tedaviye ait faktörler

Fizyopatoloji

Bakterilerin çeşitli yapı ve toksinleri sepsise neden olabilir. Bunlar endotoksin, peptidoglikan, teikoik asit, ekzotoksinler, süper antijenler ve enzimlerdir. Bunların etkisiyle dolaşımdaki monositler, endotel hücreleri ve diğer hücrelerden bir çok güçlü mediyatörler salınır. Bu mediyatörlerin en önemlileri TNF alfa, IL-1, IL-2, IL6, IL-8, PAF ve NO’dur. Sepsiste araşidonik asit metabolitleri (siklooksijenaz yolla prostaglandinler ve tromboksan A2, lipooksijenaz yolla ise lökotrienler açığa çıkar), kompleman aktivasyonu ve pıhtılaşma kaskadı da önemli rol oynar. Ayrıca sepsiste myokardı deprese eden madde de izole edilmiştir. Sepsisteki mediyatörlerin bir kısmı proinflamatuvar (TNF, IL-1, IL-8), bir kısmı ise antiinflamatuvardır (IL-4, IL-10, TGF-Beta) Sepsisteki hedef organ damar endotelidir. Endotel hasarı geliştiğinde organ yetmezliği gelişir. En sık tutulan organlar akciğerler, karaciğer, böbrekler, kalp ve barsaklardır. Eğer bir çok organda endotel hasarı oluşursa multiorgan yetmezliği oluşur. Sepsiste en sık karşılaşılan organ yetmezliği akciğer, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliğidir. Damar permeabilitesinin bozulması sonucu küçük damarlarda trombüsler oluşur, bu da pıhtılaşma kaskadını uyararak DIC gelişimine neden olur. Sepsis en sık akut DIC sebebidir. DIC sepsisin prognozu-nu kötü yönde etkiler. DIC gelişen hastalarda ölüm oranı % 77, DIC gelişmeyenlerde ise % 32’dir.

Klinik Belirti ve Bulgular

  • Ateş veya hipotermi (hipotermi kötü prognozu gösterir)
  • Üşüme ve titreme
  • Hiperventilasyon
  • Taşikardi
  • Deri lezyonları (siyanoz, hemoraji, sellülit, pseudomonas için ektima gangrenozum)
  • Şuur değişiklikleri
  • Hipotansiyon
  • Kanama
  • Trombopeni
  • Lökopeni
  • Organ yetmezliği

–     Akciğer: ARDS –     Böbrek: Oliguri, asidoz –    Karaciğer: Sarılık, enzim yükselmesi –     Kalp: Konjestif yetmezlik Sepsisin erken döneminde kardiyak output artar. Hastalarda hipotansiyon, taşikardi, taşipne ve periferik vazodilatasyon gözlenir. Deri sıcaktır (sıcak şok). Hiperventilasyona bağlı respiratuvar alkaloz görülür. Hipotansiyonun uzaması ve şok gelişmesiyle metabolik asidoz olur. Bu dönemde periferik vazokonstrikiyon vardır. Organ perfüzyon bozuklukları ortaya çıkar, anüri gelişir, deri soluk ve soğuktur (soğuk şok). Tedavi edilmeyen ya da tedaviye cevap vermeyen vakalarda organ yetmezliği ve ölüm görülür.

Prognoz

Sepsiste prognoz kötüdür. Mortalite % 20-80 arasında değişir. Şok, DIC, ARDS ve diğer organ yetmezliklerinde mortalite yüksetir. Etkenlere göre en yüksek mortalite ise P. aeruginosa sepsislerinde görülür.

Tedavi

  • Destek tedavisi (Solunum yolunun açık tutulması, solunum desteği, dolaşım desteği)
  • Antibiyotik tedavisi
  • Altta yatan hastalığın tedavisi

Antibiyotik tedavisine başlanmadan önce üç adet kan kültürü ve diğer kültürler alınmalıdır. Özellikle yenidoğanlarda Buffy coat testi yapılabilir. Buffy coat antikoagülan eklenmiş tüpte kanın santrifüje edilmesiyle elde edilen, plazma ile eritrositler arasındaki tabakadır. Bu tabakanın gram, metilen mavisi ya da en iyisi akridin oranj ile boyanması sonucu sepsis etkeni bakteri görülebilir. Ayrıca odak biliniyorsa buradan da (cilt lezyonu, idrar, balgam) gram boyama yaparak etken tahmin edilebilir. Kültür sonuçları beklenmeden acilen geniş spektrumlu ikili antibiyotikle kombine tedaviye başlanmalıdır. Kültür sonucuna göre gerekliyse antibiyotik değiştirilmelidir. Aktive Protein C’nin septik şoklu hastalarda mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.

MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI

Bakteriler, mikobakteriler, mantarlar, spiroketler ve virüsler merkezi sinir sistemi infeksiyonuna neden olabilirler. Bütün bu etkenlerle meydana gelen merkezi sinir sistemi infeksiyonlarında ortak bazı semptom ve bulgular gözlenir. Bunlar başağrısı, ateş, şuur bulanıklığı, ense sertliği, Kernig ve Brudzinski belirtileri ve BOS anormallikleridir. Bir hastada bu belirtilerin tamamının veya bir kısmının görülmesi merkezi sinir infesiyonunu düşündürmelidir.

MENENJİTLER

Menenjitler hastalığın seyrine göre akut veya kronik, etkene göre ise bakteriyel, viral, fungal ve tüberküloz menenjit şeklinde grublandırılabilirler.

Bakteriyel Menenjitler

Önemli Özellikleri

  • Ateş
  • Başağrısı
  • Ense sertliği, Kernig ve Brudzinski bulguları

Genel Bilgiler

Bakteriyel menenjitler ilk belirtilerin başlamasından itibaren birkaç saatte hızla ilerleyen ve tedavi edilmediği takdirde bir iki günde ölümle sonuçlanan hastalıklardır. Menenjit en sık çocuklarda görülür. Vakaların %70’i beş yaşın altındadır. Etken dağılımı yaşa göre değişiklik gösterir. Yenidoğanda en sık menenjit etkenleri annenin doğum kanalından bulaşan bakterilerdir (Grup B streptokok, E. coli ve Listeria mono-cytogenes). Eskiden 3 ay – 2 yaş arası menenjitlerin % 95’inden H. influenzae sorumlu iken son yıllarda aşılamaya bağlı olarak Hib sıklığı azalmış ve en sık etkenler pnömokok ve menengokok olmuştur. Erişkinlerde ise en sık menenjit etkenleri S. pneumoniae ve N. menengitidis’dir. 50 yaş üzerinde en sık etkenler yine pnömokok ve menengokok olmakla beraber Listeria ve Gram negatif bakteriler de bu yaş grubunda menenjit yapabilirler. Yaş dışında diğer birtakım faktörler de menenjit etyolojisi üzerine etki eder. H. influenzae en sık bebeklerde görülmekle beraber, diabetes mellitus, splenektomi, hipogamaglobulinemi gibi humoral bağışıklığı bozuk olan büyük çocuklarda da menenjit yapabilir. Bu risk faktörleri aynı zamanda pnömokok menenjitine de zemin hazırlar. Pnömokok menenjitiine aday diğer hastalar kanserli hastalar, kronik böbrek ve karaciğer yetmezliği olanlar, kafa travması, otit ve mastoiditli hastalardır, immün yetmezlikli hastalarda kontamine besin ve sular aracılığıyla Listeria menenjiti meydana gelebilir. Açık kafa travmasında S. aureus, beyin ameliyatlarında ve şant takılanlarda ise S. aureus, S. epidermidis ve Pseuodomonas dahil olmak üzere Gram negatif basiller menenjit yapabilirler. Epidemi yapan menenjit etkeni ise menengokoktur.

Menenjit Etkenlerinin Risk Faktörleri
Etken Risk Faktörleri
H. influenzae Sinüzit, epiglottit, otitis media, rinore ve otoreli kafa travması, diabet, alkolizm, splenektomi, hipogamaglobulinemi
N. menengüidis Epidemiler, nazofarinks taşıyıcılığı, C5,6,7,8 eksikliği, properdin eksikliği
S. pneumoniae Pnömoni, otitis media, mastoidit, sinüzit, endokardit, splenektomi, multipl myelom, hipogamaglobulinemi, alkolizm, kronik böbrek ve karaciğer yetmezliği, Wiskott-AI-drich sendromu, BOS sızıntısı ve kafa travması
L. monositogenes Yenidoğan ve yaşlılık dönemleri, alkolizm, malinite, böbrek nakli, immün süpresyon, kontamine süt ve peynirin yenilip içilmesi
Grup B streptokok Erken membran rüptürü, düşük doğum tartısı
S. aureus ve S. epidermidis Açık kafa travması, Beyin cerrahisi, şant takılması
Gram negatif basiller Beyin cerrahisi
Menenjit Etkenlerinin Yaşlara Göre Dağılım, ve Tedaviler..
Predispozan faktör Etkenler
0-4 hafta Grup B streptokok, E.coli, Listeria
4-12 hafta Grup B streptokok, E.coli, Listeria
3 ay-18 yaş Pnömokok, Menengokok, H. influenzae.
18-50 yaş Pnömokok, menengokok
50 yaş üzeri Pnömokok, menengokok, Listeria, Gram (-) basil
İmmün süprese konak Pnömokok, menengokok, Listeria, Gram (-) basil (Pseudomonas dahil)
Kapalı kafatası kırığı Pnömokok
Açık kafatası kırığı S. aureus ve S. epidermidis
Travma; beyin cerrahisi sonrası S. aureus, S. epidermidis, Gram (-) basil (Pseudomonas dahil)
BOS şantı S. epidermidis, S. aureus, Gram (-) basil (Pseudomonas dahil)

 

Predispozan faktör Tedavileri
0-4 hafta Amp + Genta*; Amp + Sefotaksim
4-12 hatta Ampisilin + 3. Kuşak
3 ay – 18 yaş 3. kuşak sefalosporinler
18-50 yaş 3. kuşak veya Kristalize Penisilin
50 yaş üzeri 3. kuşak sefalosporin + ampsilin
immün süprese konak Vankomisin + ampisilin + seftazidim
Kapalı kafa tası kırığı 3. kuşak veya Kristalize penisilin
Travma; beyin cerrahisi sonrası Vankomisin + Seftazidim
BOS şantı Vankomisin + Seftazidim
* Aminoglikozitler inflamasyon durumunda bile BOS’a geçemezler. Fakat henüz kan-beyin bariyeri oluşmadığı için yenidoğan menenjitlerinde kullanılabilirler.

Patogenez ve Klinik Bulgular

Etken beyne en sık kan yoluyla ulaşır. Patogenezdeki başlıca basamaklar: 1)   Nazofarinkste kolonizasyon 2)   Nazofarinks epitelinin invazyonu 3)   Kan dolaşımına geçiş 4)   Kanda yaşamın sürdürülmesi 5)   Kan beyin bariyerinden BOS’a geçiş 6)   BOS’ta yaşamaya devam etme ve çoğalma.   Erişkinlerde klasik bakteriyel menenjit bulguları başağrısı, ateş, ense sertliği, şuur bulanıklığıdır. Ayrıca bulantı, kusma, bol terleme, halsizlik, kas ağrıları ve fotofobi de sık görülen bulgulardır. Kernig ve Brudzinsky belirtileri saptanır. Yeni doğan döneminde ense sertliği, Kernig, Brudzinsky ve ateş bulunmaz. Bunun yerine emmeme, ilgisizlik, irritabilite gibi bulgular saptanır. Benzer şekilde yaşlılarda da ateş ve ense sertliği bulunmayabilir. Hastaların %10-20’sinde kranial sinir tutulumu görülür. En sık tutulan sinirler IV, VI veVII numaralı kafa sinirleridir. Menengokoksemili hastaların yarısında özellikle ekstremitelerde peteşial döküntüler oluşur. Pnömokoksik menenjitte mortalite diğer etkenlerden 4-20 kat daha fazladır.

Tablo 7-11: Menenjitte BOS Bulgularının Etkenlere Göre Dağılımı.
BOS Basınç mm su Hücre /mm3 Hücre tipi Protein mg/dll Şeker
Normal 150 <5 Lenfosit 15-45 2/3 kan şekeri
Bakteriyel Artmış >500 PNL >100 <2/3 kan şekeri
Tbc* ve fungal Artmış 200-500 Lenfosit >100 <2/3 kan şekeri
Viral Artmış <200 Lenfosit Normal veya hafif yüksek Normal
* Tüberkülozda tatsız tuzsuz menenjit vardır. Cl düşüktür.

 

Laboratuvar Bulguları

Menenjit tanısı lomber ponksiyon (LP) ile alınan BOS’un incelenmesi ile konur. Fokal nörolojik defisit ve/veya göz dibi incelemesinde papilla ödemi saptandığında önce BT çekilmelidir.

LP kontrendikasyonları

  • Kafa içinde kitle
  • Nörolojik defisit
  • Bradikardi
  • Hipertansiyon
  • Göz dibinde ödem
  • Trombopeni (< 50000 /mm3)
  • Koagülopati
  • LP bölgesinde deride infeksiyon

Baktreriyel menenjitin BOS bulguları, basınç artışı, nötrofılik pleositoz, BOS proteinlerinin artışı ve glikoz seviyesinin azalmasıdır.

Tedavi

Tedavide hastaya ilk 30 dk içinde antibiyoterapiye başlanması çok önemlidir. Hastanın yaşına göre ampirik tedavide kullanılacak antibiyotikler değişiklik gösterir. Erişkin menenjitlerinde ilk seçenek penisilin kristalize veya pnömokoklardaki penisilin direnci nedeniyle son zamanlarda daha çok tercih edilen sefriaksondur. Çocuklarda H. influenzae menenjiti düşünülen olgularda yapışıklıkların önlenmesi amacıyla ek olarak steroid verilir. Tedavi süresi menengokok menenjitinde 7-10 gün, pnömokok menenjitinde ise 14 gündür. Kemoprofılakside H. influenzae ve menengokok menenjitlerinde iki gün rifampisin ya da siprofloksasin verilir.

VİRAL MENENJİTLER

Önemli Özellikleri

  • Ateş
  • Başağrısı (Frontal veya retroorbital yerleşimli)
  • Fotofobi, ağrılı göz hareketleri
  • Ense sertliğinin hafif olması
  • Kernig, Brudzinski bulguları ve konfüzyonun genellikle görülmemesi

Genel Bilgiler

En sık viral menenjit etkenleri enterovirüslerdir (Koksaki B ve ECHO virüsler). Eskiden sık görülen kabakulak menenjitleri aşılama nedeniyle artık az görülmektedir. Viral menenjitler merkezi sinir sisteminin ateş, başağrısı ve meninks irritasyon bulguları ile seyreden hastalıklarıdır. Kırıklık, kas ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı ve bazen ishal görülebilir.

Tablo 7-12: Viral Menenjit Etkenleri
Sık Orta Nadir
EnterovirüslerArbovirüslerHIVHSV-2 HSV-1LCMVKabakulak AdenovirüslerCMVEBVİnfluenzaeKızamıkRubella VZV

Hastalık genellikle enterovirüs ve arbovirüs infeksiyonlarının arttığı yaz aylarında görülür. Klinik tablo bakteriyel menenjite göre çok daha hafif seyididir. Letarji ve koma nadir görülür. Koma, stupor veya ileri derecede konfüzyon görüldüğünde başka bir tanı düşünülmelidir. Viral menenjitte görülen başağrısı genellikle frontal veya retroorbital yerleşimlidir. Fotofobi vardır ve göz hareketleri ağrılıdır. Viral menenjit tanısı BOS incelemesi ile konur. Lenfositik pleositoz, şeker seviyesinin normal olması ve protein seviyesinin hafifçe artması viral menenjit lehinedir. Bazen hastalığın ilk saatlerinde BOS’ta nötrofili görülebilir. Bu durumda 8-12 saat sonra Lomber ponksiyon tekrarlanır. Nötrofilinin devam etmesi bakteriyel menenjiti düşündürür. BOS’ta lenfositik pleositozla birlikte Glikoz seviyesinin düşük olması listeria, tüberküloz veya mantar menenjitini ya da sarkoidoz, neoplastik menenjit gibi infek-siyon dışı hastalıkları akla getirir. Viral menenjitler selim seyididir. Tedavide semptomatik ilaçlar verilir. Hastanede tedavi gerekli değildir. Antipiretikler verilebilir. Uygunsuz ADH salınımı sendromu gelişmişse sıvı ve elektrolit dengesi izlenmelidir. Hastalık genellikle sekelsiz iyileşir.

Aseptik Menenjitler

Aseptik menenjite yol açan virüs dışı etkenler Mycobacterium tuberculosis, Leptospira, Borrelia burg-dorferi. Treponema pallidum, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Naegleria fowleri ve Achanthamoeba Toxoplasma gondii, Taenia solium, Trichinella spiralis, Coxiella bur-netti. riketsiyalar’dır. Kısmen tedavi edilmiş bakteriyel menenjitin BOS bulguları da aseptik menenjit tablosunu taklit edebilir. Aseptik menenjit yapan diğer nedenler kurşun, civa, arsenik zehirlenmeleri, travma, kotrimoksazol ve IVIG tedavisi, maligniteler ve kollajen doku hastalıklarıdır.

ENSEFALİTLER

Önemli Özellikleri

  • Ateş
  • Başağrısı
  • Bilinç değişikliği, fokal veya difüz nörolojik bulguların varlığı

Genel Bilgiler

Viral ensefalitler, meninkslerin infeksiyonuna ek olarak beyin parenkiminin de tutulumu ile seyreden hastalıklardır. En sık etkenler arbovirüsler, enterovirüsler, HSV-1 ve kabakulak virüsüdür. Klinik tabloda viral menenjit bulgularının yanısıra, bilinç değişikliği ve konvülziyon gibi belirtiler de vardır. Hafif letarjiden komaya kadar değişen bulgular görülebilir. Afazi, ataksi, hemiparezi, istemsiz kas hareketleri ve kranial sinir felçleri sık görülür. BOS bulguları viral menenjitlerle aynıdır. BOS’ta eritrosit görülmesi HSV-1 ensefalitini düşündürür. HSV-1 ensefalitinde görülen diğer bulgular düşük amplitüdlü sivri dalgalarla seyreden temporal lob aktivitesi ve CT ya da MR’da saptanan temporal lobta kitle imajıdır. Viral ensefalitlerde destek tedavisi önemlidir. Hasta mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. Çoğu vakanın yoğun bakım ünitesinde izlenmesi gerekir. Antiviral ilaç olarak asiklovir 3x10mg/kg 10 gün süreyle verilir. HSV-1 ensefalitine ek olarak EBV ve VZV ensefalitine de etkilidir.

Yanık Olgularında Enfeksiyonlar

Yanıklı yüzey alanı büyüdükçe enfeksiyon olasılığı artar. En sık etken Pseudomonas aeruginosa’dır. Yanık enfeksiyonu tanısı için yüzeyel sürüntü örneği almanın tanısal anlamı yoktur. Enfeksiyon tanısı için doku biyopsisi almak gerekir. 1 gr dokuda > 1000 bakteri varsa enfeksiyon anlamına gelir. Eğer yarada gram negatif bakteri invazyonu saptanırsa fasyaya kadar debridman gerekebilir. Yanık yerindeki siyahlaşma ise mantar enfeksiyonu akla getirmelidir. Yanıklılarda topikal antibiyotikler (Gümüş sülfodiyazin-%0.5 Gümüş nitrat ) kullanma endikasyonu vardır. Yanıkta enfeksiyondan korunabilmek için devitalize dokuları uzaklaştırmak gerekir. Yanıklı olguya profilaktik antibiyotik verilmez

NÖTROPENİK ATEŞ (Febril Nötropeni)

  • Nötropenik ateşte verilecek ampirik tedavi mutlaka antipseudomonal olmalıdır. (Nötropenik ateş, nötrofil sayısı 500 / mcL’nin altında olan bir hastada ateşin bir kez 38.3 °C veya bir gün içinde üç farklı zamanda 38 °C (1 veya 2 saat boyunca 38°C) ölçülmesidir.
  • Bu durumda gerekli kültürler alındıktan sonra hiçbir odak saptanamasa bile pseudomonas dahil Gram negatif basillere etki edecek antibiyotikler başlanır.
  • Beş-yedinci günler arasında ateş devam ediyorsa amfoterisin B eklenir.
  •     Bir hasta nötropeniden çıkarken ateşi aniden yükselirse hepatosplenik kandidiyazis (ALP yük-selir-USG ile tanı konur) akla gelmelidir.
  •     Sağ alt kadranda ağrı olursa tiflitis (çekumun sellüliti) akla gelmelidir.
  •     Hastada anüste ağrı veya hassasiyet varsa antianaerop (metronidazol) verilir.
  •     Febril nötropenide aşağıdaki durumlar varsa başlangıç tedavisine glikopeptid eklenir.

–     Daha önce MRSA veya penisiline dirençli pnömokok kolonizasyonu –     Hastanın kültürlerinde Gram pozitif kok üremesi –     Ağır mukozid varlığı –     Hipotansiyon varlığı

  • Kemik iliği alıcıları dışındaki Nötropenik konakta antibiyotik profliaksisinin yeri yoktur.
  • Pseudomonas ve Aspergillus riskinden dolayı nötropenik hastalara çiğ sebze verilmez, hasta odasına canlı çiçek alınmaz ve bu hastalar inşaat halindeki hastanelerde yatırılmazlar.

Hastane infeksiyonları (nozokomiyal infeksiyonlar)

Hastane infeksiyonları, hasta hastaneye başvurduğunda inkübasyon döneminde olmayan, yattıktan en az 48 -72 saat sonra gelişen ve bazen hasta taburcu olduktan sonra ortaya çıkan infeksiyonlardır. Hastane infeksiyonları genellikle dirençli bakteri ve mantarlarla meydana gelirler. Yatış süresini, tedavi maliyetini ve mortaliteyi artırırlar. En sık hastane infeksiyonları sırasıyla üriner infeksiyonlar, cerrahi alan infeksiyonları ve pnömoniler-dir. Cerrahi kliniklerinde en sık nozokomiyal infeksiyon tipi cerrahi alan infeksiyonları olur. Ameliyat sonrası ilk 24 saatte görülen ateş anestezi sonucu gelişen atelektaziye bağlıdır. Enfeksiyona bağlı ateş genellikle 3 gün sonra ortaya çıkar. Cerrahi alan infeksiyonu ameliyatı takiben 30 gün içinde ortaya çıkar ancak implant konulan ameliyatlarda infeksiyonun ortaya çıkma süresi 1 yıla kadar uzayabilir. Hastane infeksiyonlarından korunmanın en ucuz ve en etkili yolu el yıkamadır. Ayrıca su kaynaklarının ve antiseptik solüsyonların denetimi yapılmalı, invazif alet ve cihaz kullanımında infeksiyon kontrol önlemlerine uyulmalı ve hastalar arasında çarpraz kontaminasyonu önlemek için gerekli önlemler alınmalıdır. En önemlisi hastanelerde mutlaka enfeksiyon kontrol komiteleri kurulmalıdır.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir