Skip to main content

ÜST GİS KANAMALARI

                 Tanımlar:

                 Treitz ligamanının üst kısmından olan kanamalar üst GİS kanamaları olarak adlandırılır.

                 Hematemez: Taze parlak  kırmızı renkte veya kahve telvesi özelliğinde kanlı kusmaya verilen isimdir. Kahve telvesini andıran görünüm kanın gastrik asit ile sindirilmesi sonucu ortaya çıkar, kanamanın yavaş hızda olduğunu gösterir. Kanın mide içinde kalması sonucu HCl, kırmızı renkli hemoglobini kahverenkli hematine çevirir.

                 Melena: Parlak, siyah, kötü kokulu katrana benzeyen görünüm taşıyan gaita biçiminde ortaya çıkan kanamadır. Hızlı kanamalarda transit hızının da artmasına bağlı olarak kırmızı renkte, kan pıhtıları içeren kanama da olabilir. Melenayla hematemez genellikle beraber görülür ve üst GİS kanamasına işaret eder. Pilorun distalindeki lezyonlarda ise hematemez olmaksızın melena görülebilir. Melena oluşabilmesi içinGİS’e en az 50 ml. kan kaybı olmalıdır.

                Hematemez ve melenayı izleyen dönemde dışkıda gizli kan 21 gün süreyle pozitif kalabilir.

               Hematokezya: Parlak kırmızı renkli veya maun rengindeki dışkı olarak kendini gösteren kanamadır. Sadece taze kanla karışık dışkı şeklinde de kendini gösterebilir. Genellikle alt GİS kanamasını gösterir ancak geçişin hızlandığı durumlarda özellikle de kanama miktarının 1000 ml’yi aşması durumunda üst GİS kanamalı hastalarda da görülebilir.

 

               Üst GİS kanaması nedenleri:

                En sık rastlanan sebepler sırasıyla peptik ülser, akut gastrik mukozol lezyonlar ve ösofagus varisleridir.

  • Peptik ülser
  • Duodenal ülser
  • Marjinal ülser
  • Akut gastrik mukozal lezyonlar
  • Ösofagogastrik varisler
  • Cushing ülseri
  • Curling ülseri
  • Mallory-Weiss sendromu
  • Hiatal herniler
  • Ösofajit
  • Barret ösofagus
  • Menetrier hastalığı
  • Hematobilia

                 Peptik ülser, tüm GİS kanamalarının 1/2 – 2/3 nedenidir. Peptik ülserlerde % 10-15 oranında masif kanama görülür. Duodenal ülsere bağlı kanamalar, gastrik ülsere göre 4 kat daha fazladır. Sebep, gastroduodenal artere yakınlık ve duodenal ülserin daha sık görülmesidir. Kanayan ülserler genellikle kroniktir ve arka duvardadır.

                Marjinal ülser: Gastroentenostomi yapılan hastalarda stomanın jejunal kesiminde peptik ülserasyan olup, marjinal ülser adı verilen patoloji oluşur. En sık yetersiz vagotomi veya antrektomi ve uzun afferent ans varlığında görülür. Nadiren Zollinger-Ellison sendromu ve hiperparatiroidiye bağlı olarak da gelişebilir.

Bütün peptik ülserlerde kanamaya bağlı mortolite % 5-10 arasında değişir. % 70 peptik ülser, tıbbi tedavi ile durdurulur. Hastaların % 25’inde kanama tekrarlar % 5-10 hastada ise kanama medikal tedavi ile durdurulamaz.

 

 

              Gastrit: Üst GİS kanamalarının 1/3 sebebini oluştururlar. Öncelikle akut gastrit lezyonları masif kanarlar.

              Kronik gastrit: En sık H. pilori ile ilişkilidir, epigastrik ağrı ve çok yavaş kanama ile karakterizedir.

               Akut gastrik mukozal lezyonlar: Lezyonlar tek tek görülebileceği gibi, mukozada yaygın hemorajik nekroz şeklinde de görülebilir. Ülserlerin aksine midede daha çok korpus ve fundusta, özellikle de büyük kurvatur civarında yerleşirler.

                Steroid, NSAI ilaçlar, aspirin, alkol ve oral potasyum replasmanları alımına bağlı olarak akut mukozal lezyonlar oluşabilir.

                Aspirin ve alkol en çok erozyon yapan ajanlardır. Alkol etkisini gastrik asit salınımını artırarak gösterir. Aspirin ise H+ iyonunun geri emilimini artırarak etki gösterir. PGE2 mide asidini azaltıcı etkiye sahiptir. Aspirin PGE2’yi inhibe edici özellik gösterir. Bu nedenle hem antiagregan hem de minimal hiperasiditeye yolaçar. Mide mukozası 48-72 saatte kendisini yenilediğinden rejenerasyon tamamlandığında kanama sıklıkla sona erer.

               Bu tip hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu doğarsa tercih edilecek tedavi yöntemi vagotomi+antrektomi+kanayan noktaların bağlanmasıdır, nadiren total gastrektomi gerekebilir. İlk yaklaşımda buzlu serum fizyolojik ile gastrik lavaj, antasidler, sukralfat, parenteral H2 blokerleri veya omeprazol faydalıdır.

 

               Stres ülseri: Bu lezyonlar majör cerrahi girişmeler, travma, yanık, şok özellikle de sepsis gibi durumlara ikincil gelişen akut gastroduodenal lezyonlarıdır. N/G aspirasyona ve tüpün deliklerine karşılık gelen mide mukozasında meydana gelebilirler, bunlara da tüp ülserleri denir.

               Cushing ülseri: Kraniotomi veya intrakraniyel girişim sonrası ortaya çıkan bu ülserlerde iki etken vardır: 1- Beynin belirli bölgelerinin uyarılması sonucunda gastrik asidin artması 2- Major cerrahi girişim olması.

                Curling ülseri: Geniş yanıklar sonrası görülen ülserlerdir. Hastaneye yatan yanıklı hastalarda % 12 oranında görülür. Vücudun 2/3’ünden fazlası yanmışsa bu oran % 40’a kadar yükselir.

Stres ülserleri için kesinleşmiş 8 risk faktörü tanımlanmıştır: Çoklu sistem travması, hipotansiyon, solunum yetmezliği, böbrek yetmezliği, sepsis, sarılık, yanıklar ve yakın zamanlı cerrahi girişim.

Sukralfat ve antasitler yardımıyla gastrik asit nötralizasyonu günümüzde insidansı azaltmıştır.

                 Ösofageal ya da gastrik varisler, tüm üst GIS kanamalarının % 10’nu oluşturur. % 70 oranında masif kanama oluşur ve ilk kanama atağında bile % 30 mortalite vardır. Çoğu hastada alkolik siroz vardır.

Diğer nedenler: %8-18 oranında  payları vardır. Gastrik neoplazmlar, Dieulafoy lezyonu, aortoenterik fistüller, hematobilia, hiatal herniler diğer bazı nedenleri oluşturur.

                 Hiatal herniler, sıklıkla gizli kanama yaparlar. Tüm GIS kanamalarının % 2’sini oluştururlar. Sliding hernilerde kanama nedeni ösofageal reflüdür. Paraösofageal hernilerde ise inkarsere gastrik duvarda dolaşımın bozulması ve poş içindeki asit içeriğin retansiyonu sonucunda mukozayı zedelemesidir.

                Tümörler, üst GIS kanamalarının sık görülen nedenleri arasında yeralmazlar.

                 CREST sendromu (Calcinosis, Reynoud fenomeni, sklenodaktili, telenjektazi) vasküler anomaliler ile seyrettiği için üst GIS kanamasına nadiren sebep olabilir.

 

                  Mallory-Weiss sendromu: Gastroösofageal mukozanın akut laserasyonudur. Aşırı alkol alanlarda ve hamilelerde kusma ve öğürmeye ikincil olarak ortaya çıkar. Gastroösafageal birleşim yerinin hemen altında yerleşen longitüdinal mukoza yırtıklarıdır. Çoğunlukla spontan olarak gerilerler.

 

                   Klinik Belirti ve Bulgular: Hastalara yaklaşımda hikaye son derece önemlidir: kanama paterni, ağrı, medikasyonlar.

                    Belirtiler genellikle hipotansiyona bağlıdır.

                    Kanamanın hemen sonrasında vazovagal reaksiyon sonucu geçici bir bradikardi ve vazodilatasyon olabilir. Bu durum geçicidir ve kısa bir süre sonra yerini taşikardiye bırakır. Hb ve Hct değerleri erken dönemlerde güvenilir değildir.

                   Erken dönemdeki ilk bulgu postural hipotansiyondur. Hasta yatar durumda rahatken, ayağa kalkması ya da oturmasıyla sistolik kan basıncında 15, diastolik kan basıncında 10 mmHg’dan fazla düşme ortaya çıkar.

                   Ortostatik hipotansiyon varlığı veya yatar durumda kan basıncının 100 mmHg’nın altında oluşu 1000 ml. nin üzerinde olan kanamaya işaret eder.

                    Barsak sesleri mutlaka dinlenmeli ve rektal tuşe ile muayene yapılmalıdır.

                    Azotemi, hemen hemen her kanamada ortaya çıkar. Özellikle ösofagogastrik varis kanamalarında görülür. Kanama durduktan sonra 3 gün içinde BUN normale döner.Azoteminin sebebi bakteriyel floradır. Bu nedenle antibiyotik kullananlarda intestinal flora etkilendiğinden azotemi görülmeyebilir. BUN yükselişi kanamanın şiddeti ile doğru orantılıdır. Hipotansiyon ve hipovolemi varsa prerenal ve renal yetmezliğe bağlı olarak azotemi daha da belirginleşir.

                 Üst ve alt GİS kanamalarının ayırımı:

Ayırıcı özellik                                         Üst GIS kanaması                Alt GIS kanaması

BUN                                                       Artmış                                  Normal

Başvuru yatkınması                         Hematemez ve/veya melena        Hematokezya

Gastrik aspirasyon                                  Kanlı                                    Temiz

Barsak sesleri                                          Hiperaktif                             Normal

 

                   Tedavi: Geniş çaplı İV sıvı yolları açılıp 4-6 ünite kan hazırlatılmaya çalışılır. İdrar çıkışı için üretral sonda takılmalıdır. Üst GİS kanama şüphesi olan her hastaya N/G tüp takılmalıdır. Üst GİS kanamasını ekarte etmenin tek yolu N/G’den gelen temiz safralı mide sıvısını görmektir.

                 Tanısal tetkikleri takiben en önemli girişim gastroduodenoskopi yapılmasıdır. Hasta stabilize edildikten sonra hemen yapılır. Hem tanı koydurur, hem de koagülasyon, enjeksiyon veya ligasyon yardımıyla tedavi sağlar. Tanısal başarı oranı %90’ı aşmaktadır.

                  Tanısal yaklaşımda baryumlu tetkik ve grafiler kesinlikle kontrendikedir.

                  Hem peptik ülser hem de akut mukozal lezyonlarda tedavinin birinci ilkesi gastrik asidin nötralizasyonudur. H2 reseptör antagonistleri ve proton pompa inhibitörleri yararlıdır, parenteral olarak verilirler. Midenin de buzlu su ile yıkanması faydalı bir yan yöntemdir.

– Ayrıca Mg, Al hidroksit tipi antiasitler faydalıdır.

– Selektif arteriyel kateterizasyon ile vazopressin verilebilir.

– Gastroduodenal artere “gel foam” gibi tıkayıcı maddeler verebilir.

– Argon ya da Nd-YAG laserler ile fotokoagülasyon yapılabilir.

                    Bu tedavilere rağmen kanamanın durmadığı durumlarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. 24 saatte 4 ünite transfüzyonun aşılması ve kanamanın hala sürmesi net bir cerrahi endikasyondur. Yaşlı hastalarda daha hızlı karar almak gerekir. Cerrahi girişim primer tanıya göre yapılır.

                     ALT GİS KANAMALARI

GİS’de Treitz ligamanının distalindeki herhangi bir odaktan kaynaklanan kanamalar alt GİS kanamalarıdır.

Genellikle hematokezya veya gaitada gizli kan varlığına yol açsalar da nadiren melena da oluşturabilirler.

Major,minör ve okkült olarak üçe ayrılırlar:

Okkült     Gaitada gizli kan

Fe eksikliği anemisi

Minör       24 saatte 3Ü’den az kan transfüzyonu

Melena

Majör       24 saatte 3Ü’den fazla kan transfüzyonu

Hemotokezya

                Majör kanamalar 24 saatte kandaki Hb konsantrasyonunu 10 gr. altına düşüren, 24 satte 3Ü ve daha fazla kAn trAnsfüzyonunu gerektiren kanamalardır.

               Minör kanamalar, hastanın genel durumunu akut dönemde bozmayan, hemoglobinin uzun sürede azaldığı kanamalardır.

 

               Etiyoloji: Bebeklik ve çocukluk çağında alt GIS kanamalarının en sık görülen nedenleri invajinasyon, Meckel divertikülü, intestinal duplikasyon ve jejunal poliplerdir.

               Adölesan çağda Meckel divertikülü yine en sık neden olmakla beraber, inflamatuar barsak hastalıkları ve polipler de kanama nedeni olabilir.

                Erişkinlerde 60 yaşın altında, major kanamaya yolaçan en sık neden divertikülozistir. İkinci sırada ise vasküler ektaziler gelir. 60 yaş üzerinde ise erişkin grupta alt GİS kanamalarının en sık görülen nedeni vasküler ektazilerdir. Divertikülozis ve malign hastalıklar, vasküler ektazilerden sonra sık görülen alt GİS kanama nedenleridir.

               Kolonda kanamanın nedeninin gösterilemediği durumlarda ince barsak düz kas tümörleri, a.v. malformasyonlar ve inflamatuar hastalıklar düşünülmelidir.

 

Bebek ve çocuklar Adölesan ve genç erş. Erişkinler <60 yaş Erişkinler >60 yaş
Meckel divertikülü Meckel divertikülü Divertikülozis Vasküler ektaziler
Polipler Enfl. Barsak hastalığı Enfl. Barsak hastalığı Divertikülozis
Ülseratif kolit Polipler Polipler Malignansi
Duplikasyonlar Malignansiler Polipler
A-V malformasyonlar

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir