Skip to main content

ROMATOLOJİ

         Çocukluk çağında romatizmal hastalıkların nedeni genellikle bilinmemektedir. Pek çok romatizmal hastalığın ortak semptomları olduğu için tanı koymak zordur.

        Laboratuvar tetkikleri

        1. Akut faz reaktanları: Plazmada olup enflamatuar durumlarda artarlar. Bunlar: eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-reaktif protein, alfa globülinler, gamaglobülinler, komplemanlar ve transferrin gibi proteinlerdir.

       Aktif hastalık döneminde genellikle bu reaktanlar bulunmasına karşın, romatizmal hastalıklara spesifik değildirler ve yoklukları hastalığı ekarte ettirmez. Bu testler, malignite, enfeksiyon, doku nekrozu ve travmaları takiben de yükselebilir. Akut faz reaktanları daha çok romatizmal hastalıkların uzun dönem izlemlerinde, hastalığın aktivitesini göstermek amacıyla kullanılır.

        2. Romatoid faktörler: İmmünglobülin G’nin Fc kısmıyla reaksiyona giren bir grup antikora romatoid faktörler denir. Romatoid faktör çoğunlukla Ig M sınıfından olup Ig G, A ve E sınıfından da olabilir..

       Romatoid faktörler romatoid artrit (RA) için spesifik ve diagnostik değildirler. SLE, skleroderma, kronik aktif hepatit, kronik enfeksiyonlar, lösemi, ve lenfoid maligniteler, viral enfeksiyonlar, aşılama sonrası, organ transplantasyonu ve açık kalp ameliyatlarını takiben ve yaşlı bireylerde saptanabilir.

       Romatoid faktörler tek başlarına ne hastalığa (RA) neden olurlar ne de kronik sinovit gelişimi için gereklidirler. Ancak RA’li kişilerde immünglobülinlerle kompleks yaparak sinovyal enflamasyonun hızlanmasında rolleri vardır.

        3. Antinükleer antikorlar (ANA): Nukleusun çeşitli komponentleriyle reaksiyona giren antikorlardır. Deoksiribonükleoprotein (DNP), DNA, ribonükleoprotein (RNP), ribonükleik asit (RNA), Sm antijen (solübl nükleer protein antijen) bu nukleus komponentlerine örnektir.

      ANA, herhangi bir hastalığa spesifik olmayıp SLE’de, JRA’da, kronik aktif hepatitde ve sklerodermada bulunabilir. Mikst konnektif doku hastalığında RNP’ye antikor pozitif olarak bulunabilir.

      ANA, antikonvülzan, prokainamid, doğum kontrol hapların alımını takiben, Ebstein-Barr enfeksiyonlarında, malignitelerde ve yaşlanmayla birlikte pozitif olur.

     Yüksek titrede ANA pozitifliği en sık SLE ve mikst konnektif doku hastalıklarında görülür.

      Çift sarmallı DNA SLE için spesifik bir antikordur. Ro (SSA) ve La (SSB) antijenlerine karşı oluşan antikorlar da neonatal lupus hastalığında görülür.

      4. Komplemanlar: Serum kompleman düzeyleri SLE aktivitesini gösteren önemli bir parametredir. Düşük kompleman seviyeleri immün kompleks nedeniyle komplemanların tüketilmesi sonucu olur.

      5. Serum proteinleri: Kronik inflamatuar olaylarda serum albümin düzeyi azalır.

      Juvenil Romatoid Artrit

      Kronik sinovit ve ekstraartiküler bulgularla seyreden bir hastalıktır.

      Etyoloji: Ne romatoid artritin ne de kronik sinovyal inflamasyonun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Enfeksiyonlar (kızamıkcık gibi), immün kompleksler, genetik geçiş, fizik travma suçlanmaktadır. Hastalık Ig A eksikliği olanlarda daha sıktır. Ancak JRA’lı çocuklarda saptanmış bir immün yetmezlik yoktur. Bu nedenle etyoloji multifaktöryeldir.

     Tüm romatoid artritlerin % 5’i çocukluk çağında başlar. En sık 1-4 yaşlar arasında ve kızlarda daha sık görülür. Bir hastaya romatoid artrit tanısının konabilmesi için bir veya daha fazla eklemde inflamatuar değişikliklerin en az 6 hafta sürmesi, hastanın 16 yaşından küçük olması ve artrit yapan diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir.

     Patoloji: Sinoviyumun kronik nonsüpüratif inflamasyonu tipiktir. Sinoviya ödemli, hiperemik olup lenfosit ve plazma hücreleri tarafından infiltre edilmiştir. Eklem sıvısının artışı ile effüzyon olur. Kalınlaşmış sinovyal membran villi denen çıkıntılarıyla eklem aralığına girer ve ilerleyerek eklem kartilajına adhere olur (pannus). Kronik sinovit ilerledikçe eklem kartilajı ve eklem yapıları harap olur. Eklem destrüksiyonu daha çok sistemik başlangıçlı ve RF (+) vakalarda sık görülür. Eklem kartilajının kaybıyla eklem aralığı daralır, kemiklerde deformite, subluksasyon ve ankiloz görülür. Etkilenen eklemlere komşu epifizlerde erken kapanma, hızlı epifiziyel büyüme, osteoporoz görülebilir.

       Çocuklarda romatoid nodüller erişkinlere göre daha nadir olup genellikle RF (+) çocuklarda olur.

        Klinik: 1. Poliartiküler tip: RF (+) ve (-) olmak üzere iki alt tipi vardır. Bu tipin tamamında multipl eklemler tutulur. Artrit bazen sinsi başlar. Eklem sertliği, şişlik, hareket kaybı olur. Bazen de hasta ani başlayan şiddetli artritle başvurur. Etkilenen eklemler şiş ve sıcaktır ama genellikle hiperemi bulunmaz. Etkilenen eklemlerde hareketle ve dokunmayla ağrı olur ama çok şiddetli ağrı ve hassasiyet yoktur.

        Bu hastalarda diz arkasında popliteal kistler ve sabah sertliği saptanır. Bu tipte artrit, diz, el ve ayak bileği gibi büyük eklemlerden başlar ve simetrik tutulum olur. İlerledikçe proksimal ve distal interfalangeal eklemler, metakarpofalangeal eklemler olaya katılır. Servikal omurların tutulumu boyun sertliklerine ve ağrıya, temporomandibüler eklemin tutulumu ağızda hareket kısıtlılığı ve kulak ağrısına neden olur. Hastalığın geç dönemlerinde vakaların yarısında kalça eklemi de tutulur ve femur başının destrüksiyonu hastalarda yürüme zorluklarına neden olur. Kalça eklemi tutulumunda röntgende sakroiliak eklemde daralma saptanabilir. Krikoaritenoid artrit laringeal stridora, sternoklaviküler artrit ve kostokondral bileşkenin tutulumu göğüs ağrısına neden olur.

       Ekstraartiküler bulgular nadirdir. Lenfadenopati, hepatosplenomegali, hafif yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık olabilir. Romatoid nodüllere özellikle RF (+) tipinde rastlanır. Yine bu tipte romatoid vaskülit görülebilir.

      2. Pausiartiküler tip: Dört veya daha az eklem tutulumu vardır.

Büyük eklemler tutulur ve asimetrik tutulum vardır.

1. Tip I: En sık görülen tip olup dört yaştan önce başlar. Kalça tutulumu olmaz, eklemlerde destrüksiyon nadirdir ve hastaların %20’sinde poliartiküler tipe ilerler.

Tip I hastalarının %15-30’unda hastalığın aktivitesine, sedimentasyon hızına bakılmaksızın tanıdan sonraki ilk on yılda iridosiklit gelişir. Göz tutulumu olan hastalarda genellikle ANA pozitiftir. Hastalarda görme kaybı olabilir. Ancak göz bulguları sinsidir. Erken tanıyla engellenebildiği için yılda 3-4 kez göz muayenesi yapılır.

2. Tip II: Tip II’de hastaların çoğunun ailelerinde ankilozan spondilit ya da Reiter sendromu bulunur. Hastalarda kalça tutulumu ve aşil tendiniti vardır. Bu hastalardaki göz tutulumu erken bulgu verir.

Hastalığın geç döneminde tip II hastalarında ankilozan spondilit veya Reiter sendromu gelişebilir.

3. Sistemik başlangıçlı tip: Ateş ve döküntü gibi ekstraartiküler bulguların sık görüldüğü tiptir. Hastaların hepsinde yüksek ve intermitan ateş, %95’inde döküntü, %85’inde hepatosplenomegali ve lenfadenopati, %80’inde lökositoz, %60’ında perikardit veya plörit, daha azında şiddetli anemi, karın ağrısı vardır.

        Eklem bulguları başlangıçta genellikle olmayıp birkaç ay içinde başlar ve poliartiküler tiptedir.

       Laboratuvar bulguları: Spesifik tanı testi yoktur. Sedimentasyon hızı ve CRP genellikle yükselir. Genellikle anemi vardır. Retikülosit sayısı düşüktür ve Coombs testi negatiftir. Lökosit genellikle yüksektir ve sistemik başlangıçlı tipte lökomoid reaksiyon görülebilir (75.000/mm3). Trombositoz görülebilir. Serum immünglobülin seviyeleri yüksektir.

      JRA’da sinovyal sıvıda protein yüksek olup, hücre sayısı 5.000-80.000 arasındadır. Hücreler daha çok nötrofildir. Glükoz seviyesi düşüktür.

      Röntgen bulguları olarak erken dönemde yumuşak doku şişliği, osteoporoz, epifiziyel kapanmada hızlanma, hastalık ilerledikçe subkondral erozyonlar, kartilaj boşluğunda füzyon, değişik derecelerde kemik destrüksiyonu olur.

     Tedavi: En sık non steroid antiinflamatuarlar kullanılmakta, daha sonra yanıt alınamayan hastalarda düşük doz metotreksat kullanılmaktadır. Altın tuzları, antimalaryal ilaçlar, D-penisilamin de tedavide kullanılmaktadır.

      Aspirin tedavisi günümüzde daha az kullanılmaktadır. Aspirine yanıtsız olgularda, sistemik başlangıçlı tipte, perikardit durumunda steroid tedavisi kullanılabilir. Sistemik tipte immünglobülin tedavisi de kullanılmaktadır. İridosiklitlerde topikal steroidler kullanılmaktadır.

      Prognoz: RF (+) poliartiküler tipinde ve sistemik başlangıçlı tipte eklem hareketleri açısından prognoz kötüdür. Fakat genel olarak hastaların %75’i sekelsiz iyileşir. %5’inde amiloidoz gelişebilir.


      Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)

      SLE çocuklarda erişkinlere göre daha akut ve şiddetli seyreder.

       Etyoloji: Kesin bilinmemekte, genetik olarak yatkınlığı ve immün regülasyon bozukluğu olan bireylerde virüsler gibi çevresel bir uyaranla hastalığın ortaya çıktığı düşünülmektedir.

       Lupus-like hastalık: Hidralazin, sülfonamidler, prokainamid ve antikonvülzan kullanımı sonrası görülür. Bu tip lupus tablosu genellikle hafiftir ve ilacın kesilmesiyle normale döner.

      Hastalığın %20’si çocukluk çağında, genellikle 8 yaşından sonra başlar ve kızlarda 8 kat fazladır.

     Patoloji: Hematoksilen ile boyandığında pembe boyanan amorf bir materyal pek çok organda bulunur. Bu hematoksilen cisimleri, dejenere hücre nükleuslarını gösterir. Böbreklerde ve ciltte immün kompleksler vardır. Perivasküler fibrozise bağlı olarak karakteristik “onion ring” görünümü vardır.

      Klinik: En erken bulgu ateş, halsizlik, artrit veya döküntüdür. Fotosensitif olan kelebek tarzı döküntü sıktır. Alopesi, artralji ve eklem sertliği sıktır. Bazen eklemler şişer ve sıcak olur, deformite nadirdir. Poliserozit, hepatosplenomegali ve lenfadenopati görülür.

       Kalpte Libman-Sack endokarditi, myokardit, perikardit, kalp yetmezliği, myokard enfarktüsü görülebilir. Akciğerde pnömoni, kronik pulmoner fibrozis ve kanama olabilir. Santral sinir sistemi tutulumunda kişilik değişiklikleri, konvülziyonlar, kore ve periferik nörit görülebilir. GİS tutulumunda karın ağrısı, kusma, ishal ve melena olur. Renal tutulum çocuklarda sıktır. Arter ve venleri etkileyen trombotik olaylar görülebilir.

     Laboratuvar: ANA aktif SLE’li hastaların tümünde gösterilebilir. İlaca bağlı lupusta antihiston antikorları pozitiftir. Çift sarmallı DNA’ya karşı antikorlar özellikle aktif hastalığı gösterir. Serum kompleman düzeyi özellikle nefritli hastalarda düşüktür (C3). Ayrıca C2 ve C4 de düşük bulunur. Serum gamaglobulin düzeyleri artmış, albümin azalmıştır. Pozitif LE hücresinin gösterilmesi tanıyı destekler.

      Antikardiolipin ve lupus antikoagülan antikorları özellikle trombotik olaylarda saptanır. HLA-B8, DW3-DR3, DW2-DR2 sık saptanır.

     Anemi (Coombs pozitif), trombositopeni, lökopeni vardır. Eritrosit ve trombosit antikorları sıktır. İdrarda kırmızı küre, beyaz küre, protein ve silendir saptanır.

     Tedavi: Hastalığın kesin tedavisi yoktur. Hastaların tedavisinde amaç klinik iyileşmeyi ve serolojik olarak normalleşmeyi sağlamaktır.

      Nefrit olmayan hastalarda nonsteroid antiinflamatuarlar artrit tedavisinde kullanılabilir. Diskoid ve cilt bulguları için hidroksiklorokin kullanılır. Hastaların çoğunda steroid tedavisi gerekir. Nefritli hastalarda steroid tedavisi için farklı kullanımlar vardır.

    Prognoz: 5 yıllık yaşam şansı %90’lardadır. Ölümler genellikle nefrit, SSS tutulumu, myokard enfarktüsü ya da pulmoner tutulum sonucudur.

     SLE’de Böbrek Tutulumu

     SLE ateş, kilo kaybı, döküntü, hematolojik değişiklikler, artrit ve kalp, akciğer, santral sinir sistemi ile böbrek tutulumu ile karakterize bir hastalık olan SLE’nin çocuklarda en sık görülen bulgusu böbrek tutulumudur.

     Lupus nefritine ilişkin varolan sınıflamalar arasında en çok kabul gören Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) sınıflamasıdır. DSÖ Class I nefritte hiçbir histolojik anormallik yoktur. DSÖ Class II’de (mesangial lupus nefriti) bazı glomerüllerde mesangiumda immünglobülin ve kompleman içeren depolanma görülür. Işık mikroskopisi normal olabilir (class II-A) veya fokal ve segmental mesangial hücre artışı ve artmış matriks görülebilir (class II-B).

     DSÖ class III’de (fokal proliferatif lupus nefriti) hemen tüm glomerüllerde mesangial depolanma, bazılarında endotelyal depolanma (endotel hücreleri ve glomerül bazal membranı arasında) vardır. Fokal ve segmental mesangial proliferasyona ek olarak bazı glomerüllerde kapiller duvarında nekroz ve kresent oluşumu gözlenir.

     DSÖ class IV’de (diffüz proliferatif lupus nefriti) lupus nefritinin en sık ve ciddi formudur. Tüm glomerüllerde yaygın olarak immünglobulin ve kompleman içeren depolanma vardır. Işık mikroskopisinde, tüm glomerüllerde mesangial proliferasyon görülür. Kapiller duvarları subendotelyal depolanmaya bağlı olarak sıklıkla kalınlaşmıştır ve “wire loop” lezyonunu oluştururlar. Kapiller duvarlarında genel olarak nekroz ve kresent oluşumu gözlenir.

      DSÖ class V (membranöz lupus nefriti) lupus nefritinin en az sıklıkla görülen formudur. Hafif ya da orta şiddette mesangial proliferasyon dışında histolojik olarak idiopatik membranöz glomerülopatiye benzer.

Özellikle uygun tedavi verilmemiş hastalarda bir formdan diğerine geçiş sıktır (Genellikle daha şiddetli bir forma).

      Klinik: Sistemik lupuslu hastaların çoğu adölesan kız çocuklardır. Lupus nefritinin nispeten hafif formundaki (tüm class II ve bazı class III) hastalardaki klinik bulgu olarak hematüri, normal böbrek fonksiyonları, günde 1 gr’dan az proteinüri vardır. Bazı class II ve tüm class IV nefritli hastalarda azalmış böbrek fonksiyonları ile birlikte proteinüri ve hematüri, nefrotik sendrom ya da akut böbrek yetmezliği vardır. Proliferatif glomerülonefritli hastaların bazılarında idrar mikroskopisinin normal olması böbrek tutulumunu gizler. Class V nefriti olanlarda sıklıkla nefrotik sendrom vardır.

     Tanı: Klinik bulgular ile renal tutulumun şiddeti arasında net bir korelasyonun olmaması dolayısıyla, lupuslu hastaların tümüne renal biopsi yapılmalıdır.

 

     Tedavi: Lupus nefritinde immünosupresif tedavinin amacı klinik ve serolojik olarak (anti-DNA, C3 ve C4 seviyeleri) remisyonu sağlamaktır. Tedaviye tüm hastalarda prednizonla başlanır. Daha şiddetli formlarda nefriti olan (bazı class II ve class IV) hastalara 2-3 mg/kg/gün dozunda azotioprin eklenir. Remisyonla birlikte steroid dozu giderek azaltılır.

     Prognoz: Hastalık kroniktir. Yaygın immünsupresif tedavi ile ancak kontrol altına alınabilir. Relaps riski her zaman vardır.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir