Skip to main content

PANKREAS

               Anatomi: Pankreas bezi retroperitoneal, ekzo ve endokrin fonksiyonları olan, ortalama 80-110 gr ağırlıkta ve 12-15 cm uzunlukta bir organdır. Baş, korpus ve kuyruk olmak üzere 3 ana bölümden oluşur, ayrıca başın posteroinferiorunda sup. mezenterik ven ve arterin arkasına uzanan ünsinat proses mevcuttur. Pankreasın başı 2. lomber vertebra hizasında, midenin posteriorunda, I.V. Kava’nın ve sağ renal damarların anteriorunda durur. Koledok pankreasın baş kısmının posteriorunda ve kısmen de içinde seyreder. Boyun kısmı superior mezenterik ven hizasındadır. Superior mezenterik ven ve inferior mezenterik ven ile splenik ven boynun arkasında birleşerek portal veni oluşturur. Böylece portal ven pankreasın superior sınırını oluşturur. Korpus, superior mezenterik venin sol sınırından başlar. Kuyruk kısmı splenik damarlar eşliğinde dalak hilusuna uzanır, dalak ve aksesuar dalaklarla yakın ilişki içindedir.
Pankreasın baş kısmının kanlanması gastroduodenal arterden gelen superior pankreatikoduodenal arter ve superior mezenterik arterden gelen inferior pankreatikoduodenal arterden sağlanır. Korpus ve kuyruğun kanlanması splenik arterden gelen dallarla olur. Venöz drenaj büyük oranda arterlere paralel seyreder.

 pankreas

                  Pankreasın ekzokrin salgısı pankreatik duktuslar ile duodenuma taşınır. Ana pankreatik duktus (Wirsung) koledokla birleşerek ampulla Vateri’ye boşalır. Aksesuar pankreatik duktus (Santorini) ise genelde papilla Vateri’nin 2 cm proksimaline ve hafif anterioruna açılır, başın ön ve üst kısmının salgısını taşır. Her ikisi arasında bağlantılar bulunur. Erişkinlerde Wirsungçapı baş kısmında 3-4 mm, korpusta 2-3 mm, kuyrukta 1-2 mm’dir. Normal popülasyonun yaklaşık % 10’unda rastlanabilen pankreas divisum durumunda ana pankreatik duktus minör papillaya, ünsinat prosesi drene eden duktus ise papilla Vateri’ye açılır.

                  Pankreasın lenfatikleri oldukça zengindir ve genelde venöz drenajı her yönde takip ederler.

Pankreas splanknik ganglionlardan sempatik lifler ve vagustan da parasempatetik innervasyon alır. Ağrı duyusu genelde çölyak pleksus ve gangliondan geçen viseral afferent liflerle taşınır. Kanser ve kronik pankreatit durumunda çölyak ganglion destrüksiyonu ile ağrı için palyasyon sağlanabilir.

               Pankreasın fonksiyonları:

Ekzokrin fonksiyon: Pankreas günde 1000-2000 ml berrak, kokusuz, plazma ile izotonik, alkali (pH= 8.0-8.3) ve yaklaşık 20’den fazla farklı sindirim enzimleri içeren bir sıvı salgılar. Bu sıvıdaki katyonlar plazma ile hemen hemen aynı konsantrasyonda iken HCO3 50-140 mEq/Lt ve Cl 20-30 mEq/Lt konsantrasyondadır. Salgı içindeki bazı enzimler amilaz, lipaz, pankreatik esteraz, tripsin (ojen), kimotripsin (ojen), (pro) fosfolipaz A2 , (pro) kolipaz, (pro) elastaz, (pro) karboksipeptidaz, lizozomal enzimler, RNAaz, DNAaz, bazı glikoproteinler ve kallikrein ile tripsin inhibitörüdür.

Ekzokrin pankreas salgısı hormonal ve sinirsel kontrol altındadır. Hormonal kontrolde en etkili olanlar kolesistokinin (CCK), sekretin ve vazoaktif intestinal polipeptid (VIP) dir. Ayrıca gastrin, glukagon, PP, peptit YY ve somatostatin de hafif etkilidir. Sinirsel kontrolde, vagusun uyarılması asetilkolin ile asiner hücrelere direk ve asit salınımı ile indirek olarak etkilidir. Ekzokrin pankreas sekresyonu sefalik, gastrik ve intestinal fazlara ayrılmıştır. En etkin faz intestinal faz olup CCK ve sekretin salınımına bağlıdır.

Endokrin fonksiyon: Langerhans adacıkları pankreas kitlesinin ancak % 1-2 kadarını oluşturur fakat toplam pankreatik kan akımının %20’sini alır. Adacıklardaki hücrelerden insülin, glukagon, somatostatin, pankreatik polipeptid salgılanır.

 

                 Konjenital Anomaliler:

                Annüler pankreas: Fetal gelişim sırasında pankreasın rotasyon ve füzyon bozukluğuna bağlı olarak duodenumun 2. kısmının çepeçevre pankreas dokusu ile çevrili olmasıdır. Vakaların yarısı ilk 1 yaş içinde duodenal obstrüksiyon bulgusu verir, diğerleri asemptomatik kalabilir. Tedavi duodenojejunostomi veya gastrojejunostomi ile by-pass yapılmasıdır.

                 Pankreatik kistler: Nadirdir. Önemli olan psödokist ve kistik neoplazmlardan ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Rezeke edilmeleri gerekebilir.

                 Ektopik pankreas: Genelde mide ve duodenumda görülmekle birlikte Meckel divertikülü, kolon ve appendikste de bulunabilir. Çoğunlukla asemptomatiktir, bulundukları yere göre bulgu verebilirler veya insidental yakalanabilir. Submukozal, sert, sarımsı nodüller olarak görülürler ve tedavi cerrahi eksizyondur.

                 Pankreatit:

                 Pankreatit, pankreasın inflamasyonu olup hafif ödemden hemorajik nekroza kadar farklı patolojik ve klinik tablolar ile seyredebileceği gibi, fibrozis ve kalıcı ekzo ve endokrin fonksiyon bozukluğu ile de sonlanabilir. Temel olarak akut ve kronik olmak üzere iki grupta incelenir. Akut pankreatitte primer nedenin tedavisi ile morfolojik değişiklikler normale dönerken kronik pankreatitte tekrarlayan ataklar ve inflamasyonla kalıcı ve ilerleyici doku hasarı oluşmaktadır. Akut pankreatit tekrarlayan ataklara rağmen kronik pankreatite dönüşme eğiliminde değildir. Rekürren akut veya rekürren (relapsing) kronik pankreatit terimlerinin sınıflama amacı ile kullanımı anlamsızdır, sadece klinik tabloyu ifade ederler.

                 Akut pankreatit:

                Etyoloji: Safra taşları, bilier sistem hastalıkları

Alkol

Ilaçlar: Thiazid diüretikler, furosemid, azathiprine, 6-merkaptopürin, sülfonamidler,                                steroidler, östrojenler.

Travma: Künt, delici, operatif, girişimsel

Hiperkalsemi: Hiperparatiroidi

Malnütrisyon: Protein-kalori

Hiperlipidemi

Duktal obstrüksiyon: Pankreas divisum, striktür, tümörler, penetre duodenal ülser.

Duodenal obstrüksiyon: Afferent ans sendromu

Infeksiyonlar: Kabakulak, Coxackie, Mycoplazma pneumoniae, ascaris, clonorchis.

Iskemi

Herediter

Akrep zehiri

Idiopatik

                 Tüm pankreatitlerin % 75-80’i bilier ve alkolik pankreatittir. Akut pankreatitin Türkiye’de ve Amerika’da en sık nedeni safra taşlarına bağlı pankreatittir (Tüm pankreatitlerin %40-50’si, akutların %90’ı).

                Patogenez: Temelde pankreasın kendi enzimleri ile enzimatik sindiriminin akut tabloya yol açtığı kabul edilir.

Teoriler:          Obstrüksiyon-sekresyon

Ortak kanal teorisi

Duodenal reflü

Artmış pankreatik duktal permeabilite

Enzim otoaktivasyonu

Etanol: Direk toksik etki ve presipite protein tıkaçlar

              Tanı: Akut pankreatit tanısı klinik bulgularla konulur. Kesin tanıyı verecek tek bir biyokimyasal parametre yoktur.

              Klinik bulgular: Pankreatitin şiddeti ile orantılıdır. En sık rastlanan bulgu epigastrik ağrıdır. Ağrı şiddetli ve süreklidir, sıklıkla sırta vurur ve kuşak şeklinde olabilir. Sıklıkla ağır bir yemeği veya alkol alımını takiben ortaya çıkar, bulantı ve sürekli kusma eşlik eder.                    Kronik zeminde akut atak da aynı bulgularla gelir.

Ateş: Hafif yükselir. >380 C ise enfektif komplikasyonlar düşünülür.

Dehidratasyon bulguları ve hipotansiyon.

Taşikardi: MI da tabloya eklenebilir.

Sarılık: %20-25 vakada eşlik eder.

                Akut karın: Özellikle epigastriumda belirgindir, yaygın olabilir. Genelde kitle palpe edilmez. Eğer kitle varsa flegmon, psödokist veya absedir.

Distansiyon: Barsak sesleri azalmıştır veya hiç alınamaz.

Grey Turner belirtisi: Retroperitoneal kanamaya ve diseksiyona bağlı flank bölgesinde ekimoz.

Cullen belirtisi: Retroperitoneal kanamaya bağlı periumbilikal bölgede ekimoz.

                 Laboratuar:

Lökositoz: >12000 olması süppüratif komplikasyonları ve ciddi nekrozu düşündürür.

Hemokonsantrasyona bağlı Hct yüksek bulunabilir.

Serum amilaz düzeyi: Tek başına bir anlam ifade etmez. Pankreatitlerde genelde yükselir. >1000 IÜ olması bilier pankreatit lehinedir. Pankreatik amilaz bakılması daha spesifiktir. Idrar amilaz klerensinin >5000 IÜ/24 saat olması veya Amilaz/Kreatinin klerens oranının >5 olması pankreatit tanısı koymada daha güvenilirdir. Fakat bunlar da kesin tanı vermez.

Pankreatik Lipaz, Tripsin ve Elastaz düzeyleri yüksek bulunabilir.

Bilirubin: Genelde normaldir. Bilier pankreatitlerde ve pankreas başında ödeme bağlı olarak yüksek bulunabilir, çoğunlukla 2 mg/dl’yi aşmaz.

                Radyoloji:

Direk grafiler:

PAAC Grafisi ® Plevral effüzyon, özellikle solda

Direk karın grafisi ® Pankreatik bölgede kalsifikasyonlar

Safra kesesi ve yollarında radyoopak taşlar

Karnın genellikle sol tarafında olan, lokal ileusa ikincil “sentinel loop”

Psoas gölgesinin silinmiş olması (retroperitoneal pankreatik nekroz)

Transvers kolonun inflame pankreasa komşu bölgesinde spazm kolon                                           gazında kesintiye yol açabilir (cut-off bulgusu).

Pankreasa komşu bölgede duodenal ve jejunal ileusa bağlı ters 3 bulgusu.

                 USG: Pankreatitli her hastaya yapılması gereklidir. Öncelikle bilier pankreatit tanısı koymada yardımcıdır, safra taşlarını ve safra yollarında dilatasyonu gösterir. Ayrıca ödemli pankreası, peripankreatik sıvı kolleksiyonu ve asiti, psödokistleri, Wirsung’da dilatasyonu gösterebilir. Pankreatik kolleksiyonlardan örnek alınabilir.

                 BT: Akut pankreatit tanısı konup 2-3 günde düzelmeyen bütün hastalara mutlaka çekilmelidir. Tomografide pankreas normal, ödemli olabilir, flegmon, peripankreatik sıvı kolleksiyonu, nekroz, abse ve inflamasyonun yayılımı görüntülenebilir. Kontrastlı yapılırsa pankreasın perfüzyon ve nekrozunu daha iyi belirler. Anatomik olarak en güvenilir görüntüleme yöntemidir.

                Baryumlu grafiler: Akut pankreatitte yeri yoktur. Duodenografide ödemli pankreasa bağlı C-loopun genişlediği ve mukozal katlantıların düzleşmesi görüntülenebilir.

                ERCP: Akut pankreatitli hastalara düşük morbidite ve mortalite ile erken dönemde uygulanabilir. Bilier pankreatit tedavisinde önemlidir.

                PROGNOZ:

Nekrotizan pankreatitte serum a2-mikroglobulin düşer (tripsin bağlar). CRP seviyesi nekrotizan pankreatitte ödematöz pankreatite göre daha fazla yükselir. Ayrıca Ranson, Imrie ve McMahon kriterleri vardır. McMahon kriteri aspire edilen peritoneal sıvının ksantokromi derecesinin standart bir renk ile karşılaştırılmasına dayanır. En güvenilir ve günümüzde en yaygın şekilde kabul göreni ise Ranson kriterleridir:

Ilk Başvuruda                                    48 saat sonra

55 yaş üzeri                                        Hematokritte %10’dan fazla azalma

BK > 16000/mm3                               BUN’de 5 mg/dl’den fazla artış

Glukoz > 200 mg/dl                           Ca < 8 mg/dl

LDH > 350 IÜ/Lt                              PaO2 < 60 mmHg

SGOT > 250 IÜ/dl                            Baz defisiti > 4 mEq/Lt

Hesaplanan sıvı sek. > 6000 ml

                   TEDAVI:

Medikal Tedavi:         IV sıvı

Antibiyotikler (?)

Analjezi

Pankreatik ekzokrin salgı inhibisyonu

Direk: Hormonal ® Somatostatin; Nonhormonal ® antikolinerjik

Indirek: N/G dekompresyon, gastrik asit inhibisyonu

Otodijestif enzimlerin inhibisyonu: Aprotinin

PaO2 ve akciğer fonksiyonlarının monitörizasyonu.

Girişimler:       Peritoneal lavaj

ERCP

Cerrahi Tedavi:

Endikasyonlar:           Ayırıcı tanı

Bilier pankreatit (Safra taşı obs. açmak için veya küçük taşlar nedeniyle                                       kolesistektomi. Önce hastanın stabilize edilmesi gerekir.)

Medikal tedaviye cevapsızlık

Komplikasyonların gelişmesi:            Abse ® Drenaj – irrigasyon

Hemorajik pankreatit

Nekroz

Intraabdominal kanama

              Cerrahi tedavide hastalığın seyrine ve tanıya göre kolesistektomi, koledok eksplorasyonu, irrigasyon, abse drenajı, nekrozektomi, rezeksiyon ve sık relaparotomiler yapılır.

                       Komplikasyonlar:

1. Sistemik komplikasyonlar: ARDS ve solunum yetmezliği, böbrek yetmezliği, myokard depresyonu.

2. Lokal komplikasyonlar:

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir