Skip to main content

NEFROLOJİ

Nefrotik Sendrom

¨   Proteinüri

¨   Hipoproteinemi

¨   Ödem

¨   Hiperlipidemi

          Çocuklarda nefrotik sendromun %90’dan fazla-sının nedeni idiopatik nefrotik sendromdur. Bu hastalık grubunun %85’i minimal change hastalığı, %10’u fokal skleroz, %5’i mesengial proliferasyondur. Geri kalan %10’luk kısmını membranöz ve membranoproliferatif glomerülonefrit oluşturur. Nefrotik sendrom sistemik hastalıklara bağlı olarak da görülür.       Bunlar; SLE, Hepatit B, Sifiliz, subakut bakteriyel endokardit, malarya, AİDS, orak hücreli anemi, altın, kaptopril, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, Hodgkin, FMF, amiloidozis, Alport sendromu, diabetes mellitusdur.

     Patofizyoloji: Nefrotik sendromda proteinürinin nedeni glomerüler kapiller duvarın geçirgenliğinin artmasıdır.          Geçirgenliğin artışının kesin nedeni bilinmemektedir. Nefrotik tabloda esas olarak atılan protein albumindir. Plazma albümini 2.5g/dl altına düşünce hipoalbü-minemi oluşur. Nefrotik sendromda ödem oluşum mekanizmaları;

  1. Hipoalbuminemi nedeni ile intravasküler alanda onkotik basıncın azalması sonucu intravasküler alandaki sıvı interstisyel alana geçer.
  2. İntravasküler volüm azalması böbrek kan akımının azalmasına yol açar. Azalan böbrek kan akımı karşısında renin-angiotensin-aldosteron sistemi aktive olarak distal tübüler sodyum reabzorbsiyonunu dolayısıyla su emilimini artırır.
  3. Böbrek kan akımının azalması ADH salgılanımını da uyarır. ADH da distal tübülusların distalinden ve toplayıcı tübüluslardan su reabzorbsiyonunu arttırır. Ancak bu sıvıyı damar içinde tutacak olan onkotik basınç düşük olduğundan sıvı tekrar damar dışına çıkacaktır.

Proteinürinin sınıflandırılması

I. Patolojik olmayan proteinüri

  1. Postural proteinüri
  2. Febril proteinüri
  3. Egzersiz

II. Patolojik proteinüri

  1. Tübüler

1. Herediter

¨   Sistinozis

¨   Wilson hastalığı

¨   Lowe sendromu

¨   Proksimal renal tübüler asidozis

¨   Galaktozemi

2. Edinsel

¨     Analjezik kullanımına bağlı

¨     Vitamin D intoksikasyonu

¨     Hipokalemi

¨     Antibiyotik

¨     İnterstisiyel nefrit

¨     Akut tübüler nekroz

¨     Sarkoidoz

¨     Kistik hastalık

¨     Homograft reddi

¨     Penisilamin

¨     Ağır metal zehirlenmesi (Hg, Au ,Pb, Bi, Cd, Cr Cu)

¨     İmmünglobülinler, b2 mikroglobülin gibi düşük molekül ağırlıklı proteinler glomerüllerden geçip proksimal tübülden abzorbe edilir. Sayılan nedenlerle abzorbe edilemeyen bu proteinler glomerüler orijinlilerden daha az miktarda da olsa idrara geçerler. Tanıda idrarda b2 mikroglobülin düzeylerine bakılır.

  1. Glomerüler

1. Persistan asemptomatik

2. Nefrotik sendrom

¨     İdiopatik nefrotik sendrom

Minimal change hastalığı

Mesengial proliferasyon

Fokal skleroz

¨     Glomerülonefrit

¨     Tümör

¨     İlaçlar

¨     Konjenital

¨     Glomerüler kaynaklı proteinürilerde GBM’ın yüke ve büyüklüğe bağlı selek-tivitesi sayılan her hangi bir durum nedeniyle bozulur. Bu durumda idrarla 2gr/gün’den daha fazla protein atılır.


     Nefrotik tabloda tüm serum lipidleri ve: lipoprotein seviyesi artar. Lipidlerin artışından iki mekanizma sorumlu tutulmaktadır;

  1. Hipoproteinemide karaciğerde lipoproteinler dahil tüm proteinlerin sentezi kompansasyon mekanizması ile artar.
  2. Lipid katabolizması düşer, lipoprotein lipazın plazma seviyesinin düşmesi lipid katabolizmasının azalmasından sorumlu tutulmaktadır. Çünkü lipoprotein lipaz lipidlerin plazmadan uzaklaşmasını sağlayan major enzimatik sistemdir.

          İdiopatik nefrotik sendrom

       Çoçukluk çağı nefrotik sendrom vakalarının %90’ını oluşturur.

      Minimal change hastalığında glomerül normaI veya mesengial hücrelerde ve matrikste hafif artış görülür. İmmunfloresan mikroskopik çalışmalar tipik olarak negatifdir. Elektron mikroskobisinde epitelyal foot proçeslerde düzleşme temel histopatolojik bulgudur. Minimal change hastalarının %95’inden fazlası steroid tedavisine yanıt verir.

    Fokal sklerozan hastalıkta ise glomerüllerin çoğu normaI gözükür. HastaIarın çoğunda fokal sklerotik değişiklikler ilerleyerek tüm glomerülleri içine: alır ve end-stage böbrek yetmezliğine ilerler. Hastaların ancak %20’si steroid tedavisine yanıt verir.

     Mesengial proliferatif grupta, mesengial hüc-relerde ve matrikste diffuz artma karakteristiktir. İmmünfloresan incelemede depolanma içinde Ig M ve C3 olduğu gözlenir. Hastaların %50-60’ı steroid tedavisine yanıt verir.

     Klinik bulgular: İdiopatik nefrotik sendrom erkeklerde kızlardan daha fazla görülür. En sık görüldüğü yaş grubu 2-6 yaş arası çocukluk dönemidir. Genellikle viral bir üst solunum yolu enfeksiyonunun ardından başlangıç bulguları çıkar. Başlangıç bulgusu genellikle ödemdir. Ödem ilk önce göz kapaklarında, daha sonra alt ekstremitelerde görülür, gode bırakan yumuşak vasıflı özelliktedir. Zamanla ödem yaygınlaşarak generalize karakter alır. Hasta giderek kilo almaya başlar. Anoreksi, abdominal ağrı ve diare sık görülür. Hipertansiyon nefrotik sendromda sık karşılaşılan bir bulgu değildir.

     Tanı: İdrarda protein, Serum albumininde azaIma Serum lipidlerinde artış

     Yukarıdaki üç bulgu nefrotik sendromunun major bulgularıdır. Bu üç bulgudan birisinin olmaması tanının şüpheli olduğunu akla getirir.      Bu üç laboratuar bulgusu yanında, böbrek kan akımının azalmasına bağlı bazen kreatinin yükseIebilir. Total kalsiyum seviyesi düşük, iyonize kalsiyum seviyesi normaldir.

    Yukarıdaki bulgular ile karşılaşılan ve 8 yaşından küçük hastalara böbrek biyopsisi yapmadan önce steroid tedavisi başlanır. Steroide yanıt alınması idiopatik nefrotik sendrom lehine bulgudur.

    Komplikasyonlar: 1.Enfeksiyon: Nefrotik sendromun major komplikasyonudur. Hastalığın relapsları sırasında bakteriyeI enfeksiyonlara duyarIıIık artar. İmmunglobulin seviyesinin de böbrekle atılıma bağlı olarak azalması, ödemli dokunun kültür vasatı gibi fonksiyon görmesi, protein eksikliği, lökositlerin bakterisidal aktivitelerinin azalması, immunsupressif  tedavi, hipovolemi nedeniyle dalak perfüzyonunun azalması ve idrar iIe kompleman faktörlerinin atılımı sonucu azalması sorumIu faktörIer olarak gösterilmektedir.         Peritonit en sık görülen enfeksiyon tipidir. Sepsis, pnömoni, seIlulit ve üriner sistem enfeksiyonu da görülen enfeksiyon tiplerindendir. En sık enfeksiyon etkeni bakteri Streptococcus pneumonia’dır. Steroid tedavisi sırasında ateş ve fizik muayene bulgularının minimal olabileceği hatırda tutulmalıdır. Nefrotik sendromlu her hastaya pnömokok aşısı yapılmalıdır.

2.Arteriyel ve venöz trombüs: Trombüs oluşumundan bazı koagülasyon faktörlerinin azalması, fibrinoliz inhibitörIerinin artması, plazma antitrom-bin III seviyesinin azalması ve trombosit agregasyonunun artması sorumlu tutulmaktadır. Azalan koagülasyon faktörleri; faktör IX-XI ve XII’dir.

3. Serum vitamin D seviyesinde azalma

      Tedavi: Ödem gelişmiş ise tuz kısıtlamasına gidilir. Hafif orta dereceli ödemde klortiazid diüretikler günde iki doz verilebilir. Eğer hipokalemi gelişmiş ise spiranolakton tedaviye eklenebilir. Eğer ödem ciddi ise hastalar hastaneye yatırılır. Hastalara dikkatli bir şekilde intravenöz albumin, ardından furosemid gibi diüretikler verilir.

     Hastalığın tanısı konuIduktan sonra 60 mg/m2/gün (maksimum 60 mg/gün) kortikosteroid günde üç-dört dozda veriIir. Bu tedaviye idrarda protein negatif oluncaya kadar devam edilir. Eğer bir aylık tedaviye rağmen idrarda protein (++) şeklinde çıkıyor ise hasta “steroide rezistan” olarak kabul edilir ve böbrek biyopsisi yapılır. İdrarda protein negatifleştikten 5 gün sonra, 60 mg/m2 steroid gün aşırı tek doz verilmeye başlanır. Bu tedavi şekIi 3-6 ay devam eder. Steroid 3-6 ay sonunda kademeli oIarak azaltılarak kesilir.

Eğer tekrarlar çok sık oluyor veya hastada steroidin toksik etkileri görülmeye başlanmış ise tedaviye siklofosfamid eklenmelidir.

      Prognoz: İdiopatik nefrotik sendromlu vakaların çoğunda hastalar steroide cevap verir. Vakaların çoğunda da relapslar görülür.

     Konjenital Nefrotik Sendrom

    Yaşamın ilk yılında nefrotik sendrom görülmesi nadirdir. İlk 6 ayda görülen nefrotik sendrom nedenleri; konjenital nefrotik sendrom, konjenital enfeksiyon (sifiliz, toksoplazmosisi, sitomegalovirus) ve etyolojisi bilinmeyen diffüz mesengial sklerozdur.

     KonjenitaI nefrotik sendrom (Finnish tip) otozomal resesif bozukluk olup, en sık İskandinav ülkelerinde görülmektedir. Hastaların çoğunda proksimal kıvrımlı tübüluslarda dilatasyon görülür. Hastalarda nefrotik sendrom tablosu ilk üç ay içinde çıkar. Bu hastalar genellikle prematür olup plasentaları çok büyüktür, respiratuar distres tablosundadırlar ve kranial sütürler ayrışmıştır. Hastalarda devamlı ödem, tekrarlayan enfeksiyonlar vardır. Genellikle hastalar 5 yaş civarında böbrek yetmezliğinden kaybedilirler. Hastalar sadece böbrek transplantasyonundan yararlanırlar. Prenatal tanı; amniotik sıvıda gestasyonun 20. haftasından önce a-feto protein seviyesine bakılarak yapılabilir.

BÖBREK YETMEZLİĞİ:

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir