Skip to main content

KOLON ve REKTUMUN CERRAHİ HASTALIKLARI

 

 

 

 

 

DİVERTİKÜLOSİS

Akkiz ve konjenital olmak üzere iki tipi vardır. Akkiz divertikülosis genellikle sol kolonda olup, multiple ve yalancı divertikülerdir. Konjenital olanı ise, tek ve gerçek divertikül olup, sağ kolonda görülürler.

Yalancı divertiküllerde divertikül duvarında kas tabakası bulunmaz, yalnızca mukoza ve seroza vardır. Gerçek divertiküllerde ise, barsak duvarının her üç katmanı da bulunur.

Divertkülosis koli, daha çok Batı ülkelerinde ve yaşlılarda görülür. Divertiküller genellikle zayıf noktalardan olur. Bu noktalar, damarların barsak duvarına girdiği yerlerdir. Buraya Lokus Rezistansia Minoris denir. Spazm sonucu intraluminal basınç artar ve zayıf bölgeden dışarı çıkış olur.

En sık sigmoid ve rektosigmoid bölgelerde bulunur. Etyolojisinde konstipasyon ve düşük posalı  besinler suçlanır.

Divertkülosis koli, genellikle asemptomatiktir. Fakat bazı komplikasyonlara yol açabileceğinden tedavi gerektirir.

divertikulosis

 

 

 
Komplikasyonlar:

1. Kanama: 1/4’ünde massif kanama görülür. Massif alt GIS kanamalarının en sık etkenidir. Genellikle kanamalar sağ kolondan olur. Kanama yeri teşhisi için anjiyografi yapılır. Fazla kanamalarda kolonoskopi bir şey gösteremeyebilir. Baryumlu grafinin de tanıda yararı yoktur ama tedavi faydalı olur. Tedavide ayrıca vazopressin de kullanılır. Kanamaların çoğu kendiliğinden durur; ama durmaz ise, cerrahi tedavi gerekir.

Kanama, duvardaki arterlerin erozyonu sonucu olur. Bu daha çok divertikülit nedeniyle olur, ama bazı durumlarda divertikülit olmadan da kanama olabilmektedir.

2. Diverkülit: Özellikle musküler tabakadan yoksun ve dar boyunlu divertikülerde, küçük bir fekal plağın divertikül ağzını tıkaması sonucu, divertikül içinde mukus sekresyonları birikir ve ayrıca bakteriyel proliferasyon olur. Obstrüksiyon devam ederse, enflamasyon olur, enfeksiyon divertikül duvarı ve çevresine yayılır. Sonucunda fistüler, kapalı perforasyon ve abse teşekkülü olur. Klinikte sol alt kadranda künt ve devamlı bir ağrı, düşük seviyede bir ateş, iştahsızlık, bulantı, lökositoz, diare ve konstipasyon görülür.

Tedavi, öncelikle medikaldir. Oral beslenme kesilir ve N/G dekompresyon uygulanır. IV sıvı-elektrolit tedavisine başlanır. Geniş spektrumlu antibiyotikler ve ağrı için de dolantin verilir. Genellikle 48 saat içinde düzelme görülür. Hastanın kliniği düzelmezse, cerrahi tedavi yapılır.

Divertikülosis kolinin tedavisi, genelde medikaldir. Komplikasyonların önlenmesi gerekir. Bu nedenle hastaya bol posalı diyet önerilir.

 

VOLVULUS

 

VOLVULUS
Volvulus bir organ veya pedikülün kendi etrafında dönmesi sonrası gelişir. Barsaklar ve kolonda obstrüksiyon tablosu ile ortaya çıkar.

Kolonik volvulus kolon obstrüksiyonlarının nadir bir nedenidir. %80 sigmoid volvulus olarak görülür. Erkekler, yaşlılar ve mental retarde olanlarda sıktır.

 

VOLVULUS 1

 

Etyoloji: Uzun ve redundan sigmoid, geniş ve rahat hareket eden sigmoid mezenteri, kolonun etrafında dönebileceği sabit bir bağlantı varlığı.

Sigmoid genelde saat yönünün tersine mezenter aksı etrafında döner, barsak aksı etrafında dönüş de buna eklenir. Hastalar artan karın distansiyonu, gaz-gaita çıkaramama nedeni ile başvururlar.

Tanı: Abdomende asimetrik distansiyon gelişir, timpanizm vardır. Direk karın grafisinde kahve çekirdeği manzarası görülür. Düşük basınçlı kolon grafisi tipik maça ası veya kuş gagası deformitesini gösterir.

Tedavi: Sigmoidoskopik dekompresyon denenebilir. Baryumlu lavmanla detorsiyon girişimi genelde çocuklar için tercih edilir. Gerekirse acil operatif detorsiyon ve sigmoid rezeksiyon ve/veya kolostomi yapılabilir.

Daha nadir olarak çekal volvulus da görülebilir.

 

KOLON, REKTUM VE ANÜS NEOPLAZMLARI

Kolon neoplazmları polipler ve karsinomalar olmak üzere iki grupta incelenir.

 

          Etyoloji: Genetik yatkınlık, diyet, karsinojen ekspojuru, enflamatuar barsak hastalıkları.

 

POLİPLER

Polip, klinik bir terimdir. Mukozadan çıkmış lezyondur. Histopatolojik anlamı yoktur.

Enflamatuar Polip: Pseudopolipler olup, benign lenfoid hiperplazilerden oluşurlar. Özellikle ülseratif kolitte görülürler.

Hamartomalar: Jüvenil polipozis ve Peutz-Jegers sendromunda görülürler.

Neoplastik Polipler: Tübüler ve villöz adenomalar olmak üzere iki histolojik tipe ayrılır.

Hiperplastik Polipler: Metaplastik yapılar görülür.

Jüvenil Polip: Retansiyon polipi de denir. Genellikle çocukluk yaşlarında sık görülür. % 1 oranında 1 yaşın altında ortaya çıkar. En sık görüldüğü yaş, 5 yaştır. % 70’i tektir. Multiple olduğunda ise, genellikle 3-4 tanedir. 5 yaşından sonra görülürse, familial polipozis ile karışır. Genellikle kolon ve rektumda bulunmalarına rağmen, bazen ince barsakta da görülebilir.

Klinik olarak defekasyonda gayta ile karışmış kan görülür. Rektal kanama daha azdır. Anal kanala yakınsa, dışarı çıkar ve çilek şeklinde polip gözlenir. O zaman tanı kolaylaşır. Aksi halde baryumlu kolonografi, rektosigmoidoskopi ve gerekirse, kolonoskopi yapılarak tanı konur.

Polip tanısı konduktan sonra rektosigmoidoskopi ile polip çıkartılır ve patolojiye gönderilir. Malign potansiyel taşımaz. Bu nedenle geniş cerrahi girişimlere gerek yoktur. Çoğunlukla bu polipler otoamputasyon sonucu düşerler.

Jeneralize juvenil polipozis ile birlikte hiperpigmentasyon, alopesi ve onkodistrofi de varsa, buna Cronkheit-Canada Sendromu denir.

 

Tübüler Adenom: Kolonda en sık görülen neoplazmdır, poliplerin %85’i. 20 yaşın altında pek görülmez (familial polipozis dışında). Bu yaştan sonra insidans artar. Ortalma popülasyonda % 5 oranında görülür, ama % 1 ile % 50 arasında değiştiğini söyleyen yayımlar vardır.

Lokalizasyon olarak klinikte % 90’ı rektosigmoid bölgede, % 7’si inen kolonda ve % 2’si de transvers ve çıkan kolonda tesbit edilirken, yapılan otopsi çalışmaları sonucu % 62’si transvers ve çıkan kolonda, % 27’si rektosigmoid bölgede ve % 11’i inen kolonda gözlenmiştir.

Tübüler adenomlar genellikle pedinküledirler. Bazen sap çok kısa olabilir. Sap mukoza ile örtülüdür. Bu oran geniş poliplerde daha fazladır. Malignansiye dönüşmesi seyrek değildir. Atipi tesbit edilebilir (hiperkromatizm, artmış mitoz,.. vb). Bunlar mukozada ise, CA insitu, muskularis mukozadaysa, invaziv CA denir.

Klinik, dışkı etrafında veya dışkıyla karışmış kanama, polipin anüsten prolabe olması, kanama derecesine göre anemi ve nadiren de invajinasyon görülür, ama çoğunlukla asemptomatiktir ve tesadüfen tesbit edilir.

Tedavi için mümkünse, endoskopik olarak çıkartılır ve histopatolojik incelemeye gönderilir. Endoskopik olarak çıkartılamıyorsa, kolotomi ya da parsiyel kolon rezeksiyonu ile çıkartılabilir.

 

Villöz Adenom: Kolondan çıkarılan neoplazmların % 3-5’ini oluştururlar. Genellikle rektumdadırlar. Geniş tabanlıdırlar. Çoklukla ileri yaşlarda ortaya çıkarlar. 45 yaşın altında hemen hemen hiç görülmez. Ortalama 63 yaşında  görülür. İri hacimlidir ve sınırları belirgin değildir. 1/3’ünde CA insitu, 1/3’ünde invaziv kanser vardır.

Klinikte, fazla miktarda (3 lt/gün) mukus salgısı görülür. Bu nedenle hastada hipokalemi, hipokloremi ve hiponatremi bulguları ortaya çıkabilir. Bu mukus salgısı bazen kanlı olur ve hastada kanlı mukuslu gayta görülür.

Tanı, % 80 sigmoidoskopi ile konur. Tümörden multipl biyopsiler alınır. Ayrıca kolonoskopi ve baryumlu kolon grafisi de yapılmalıdır.

Tedavide karar, adenomun büyüklüğü, CA insitu ya da invaziv karsinomanın tesbitine göre verilir. Segmenter çıkarılması uygundur, ama çoğunlukla lezyon rektumda olduğundan, çıkarılması zor olur. Bu nedenle lokal eksizyon uygulanabilir. Ancak öncelikle multipl endoskopiler yapılıp invaziv kanser teşhis edilirse, adenokarsinoma tedavi planı uygulanmalıdır.

Tübülovillöz adenom: Poliplerin yaklaşık %10-15 kadarı.

Familial Polipozis: Kolon ve rektumda multiple polipler gözlenir. 1/8,300-29,000 doğumda olur. Herediter bir hastalıktır. Genellikle 13 yaşından sonra ortaya çıkar. En çok 21 yaşında görülür. Kolon ve rektumda 11 mm.’den birkaç cm.’ye kadar olan multipl, halı gibi polipler vardır. Polipler ince barsakta görülmezler. En önemli özelliği, yüksek CA riskidir. Tedavi edilmezse mutlaka kanser gelişir. Bu kanser çoğunlukla multipl odaklıdır. Hastalar genellikle 50 yaşından önce kaybedilirler.

Klinik olarak hasta asemptomatik olabilir. Semptom veren hastalarda ise, rektal kanama, zaman zaman rahatsız etmeyen bir karın ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık, anemi ve kanlı mukuslu gayta görülebilir.

Tedavide, yüksek karsinoma riskinden dolayı, total kolektomi + (abdominoperineal reksiyon ve terminal ileostomi) + mukozal proktektomi + ileoanal J poş ameliyatı tercih edilir. Ancak yakın takip ve mukoza kontrolleri şartı ile ileoproktostomi yapılıp, rektum yerinde bırakılabilir. Ama kanser ortaya çıkınca baştaki yöntem artık kaçınılmaz olur.

5 yıllık yaşam şansı, % 40’tır. Kanser geliştikten sonra % 20’ye iner.

Gardner Sendromu: Hastada genellikle mandibula ve kafatasında olmak üzere osteoma veya eksostozlar, multipl epidermoid veya sebase kistler, abdominal insizyonlarda desmoid tümör, postoperatif mezenterik fibromatozis ve polipozis koli görülür. Hastada genç yaşta kolorektal CA gelişme şansı yüksektir.

Herediter non-polipozis kolorektal kanser: Lynch I ve Lynch II sendromları. Daha çok proksimal kolonda tümör gelişir. Tipik adenom – karsinom gelişim sürecini izler.

 

Neoplastik polipte malignansi insidansı:

1. Polipin boyutları: 1 cm. ise, % 1, 1-2 cm ise, % 10 ve 3 cm’den büyükse % 35-40 karsinoma dönüşme riski vardır (>2cm ise risk sırasıyla % 35, 46, 53)

2. Histopatolojik tip:

1. Adenomatöz (tübüler) poliplerde % 5

2. Villöz adenomada ise, % 40 CA riski vardır.

3. Tübülövillözde %22

4. Epithelial atipi

5. Ülserasyon ve kanama (yalnız juvenil polipoziste CA riski yoktur.)

Polipler prekanseröz lezyonlardır ve çıkartılınca bu şans da ortadan kalkmaktadır.

KOLON VE REKTUM KANSERLERİ

Viseral karsinomalar içinde akciğerlerden sonra ikinci sırayı alır. Kansere bağlı ölümlerin % 13’ünü teşkil eder. Kadın/Erkek oranı, kolon CA’larda 1.2/1; rektum CA’larda ise, 1/1.2’dir.

Genellikle ileri yaşlarda görülür. Vak’aların ancak % 8’i 40 yaşın altındadır.

Polip dağılımı CA’larla paralellik gösterir. Kesinlikle bir predispozan faktördür. CA’ların sadece % 20’si sağ tarafta, kalanı ise, sol taraftadır. Ayrıca sol kolonun distaline gidildikçe insidans artar. Anüs CA % 1, Rektum CA % 40, rektosigmoid bileşkede % 10 ve sigmoidde % 20 oranında görülür. Bu oranlar teşhis açısından önemlidir. Büyük bir yüzde, ulaşılabilecek sınırlar içinde kalmaktadır. Tüm kolorektal CA’ların % 30’u, sadece rektal tuşe ile tesbit edilebilir. Sigmoidoskopi ile ise, % 70’i görülebilir.

 

Etvolojik Faktörler:

1. Familial polipozis

2. Kronik ülsearatif kolit                      kesin faktörler

3. Gardner sendromu

4. Villöz adenoma

5. Adenomatöz polipler

6. Genetik faktörler

7. Beslenme faktörleri

İnsidans, coğrafi farklılıklar göstermektedir. Çevresel faktörler ve diyet bunda önem kazanmaktadır. Karsinojen ve prekarsinojen maddelerin alımı, diyetteki posa miktarı, protein-lipid tip ve miktarı, intestinal floradaki değişiklikler… vb. kolon CA’larda rol oynamaktadır.

Posalı yiyecekler intestinal geçiş zamanının hızlandırmakta ve karsinojen maddelerin barsak ile ilişkisini azaltmaktadır.

Kolorektal Karsinomaların Makroskopik Şekilleri:

1. Polipoid

2. Ülseratif

3. Nodüler (sıklıkla sol kolonda)

4. Skiröz (sıklıkla sol kolonda)

5. Kolloid (müsinöz)

6. Linitis plastika (infiltran)

Bunlardan en iyi prognozu olan polipoid tip, en kötü prognozu olan ise, linitis plastika tipidir.

Kolloid tip, genellikle genç yaşlarda görülüp, çekum ve çıkan kolonda oluşmaktadır.

Sol kolon tümörleri, çoğunlukla skiröz tipte olurlar. İleri derecede desmoplastik reaksiyon vardır ve skleroz, lümeni bir yüzük gibi sarar. Aynı zamanda sol kolondaki feçes, daha koyu kıvamlı olduğundan sol kolon CA’larında obstrüksiyon sık görülür.

Sağ kolon tümörlerinde obstrüksiyon değil, asıl olarak gizli kanamaya bağlı şikayetler vardır. Çünkü burada feçes daha sıvı bir şekildedir ve tümörleri ülseratif tiptedir.

Yayılım:

1. Direkt komşuluk yoluyla yayılım

2. Lenfatik yolla yayılım

3. Hematojen yolla yayılım

4. Graviteye bağlı yayılım (seeding)

5. Ameliyat anında olan implantasyona bağlı yayılım

Lezyonun 7 cm. distal, 4 cm. de proksimalinde, sağlam gözlenen barsak segmentinde tümör hücrelerinin var olabileceği düşünülür (direk yayılım).

Barsak duvarını aşan CA’larda lenf nodu metastazı % 90’dır. Barsak duvarına sınırlı olan tümörlerde bu oran % 45’tir.

Hematojen olarak portal sistemle yayılır. En sık karaciğere metastaz yapar. Ayrıca akciğer ve kemiklerde de metastazlar tesbit edilebilir. Hematojen metastaz için tümörün ven duvarını işgal etmesi gerekir.

Yerçekimi ile tümör dokusundan kopan hücreler, düştüğü yerde çoğalırlar. Çoğunlukla bu rektovezikal (Blummer-Shelf sendromu), ovaryen (Krukenberg tümörü) veya peritoneal karsinomatozis şeklinde olur.

Ameliyat sırasında manipülasyon ve tümörden düşen hücreler, düştükleri yerlere implante olabilirler. Bu nedenle ameliyatta, tümör kitlesi az manüple edilmelidir.

 

Kolorektal CA’larda Dukes Klasifikasyonu:

Evre A: Tümör muskularis mukozayı aşmamıştır.

A1: Mukozada

A2: Submukozada

A3: Muskularis mukozada

Evre B: Muskularis mukozayı aşmış ama hala barsak duvarlarındadır.

B1: Muskularis mukozayı aşmış ama serozada yok

B2: Seroza da tutulmuş

Evre C: Lenf nodu metastazı

C1: Lokal lenf nodu metastazı var.

C2: Apikal lenf nodu metastazı var.

Evre D: Uzak metastaz

D1: Lokal tümör kalması (tümör tam çıkartılamamış)

D2: Klinik olarak uzak metastaz

Semptomlar:

Lezyonun lokalizyonu, tipi, büyüklüğü ve yaygınlık derecesine göre değişik semptomlar görülür. Karın ağrısı en sık klinik belirtidir.

Sol kolon sağ kolondan daha dardır ve feçes burada daha koyu kıvamdadır. Aynı zamanda sol kolon tümörleri daha çok annüler skiröz tipte olurlar. Bu nedenle sol kolon tümörlerinde genellikle defekasyon düzeni bozuklukları gözlenir. Sabahları kanlı mukuslu gayta olur. Gayta çapı progresif olarak azalır. Tam veya parsiyel obstrüksiyon bulguları ortaya çıkar.

Rektumda obstrüksiyona daha az rastlanır. Genellikle kanlı mukuslu gayta ve tenesmus görülür. Hasta tuvalete gider, sonra yine gider. Tam boşalmadığı hissi vardır. İleri evrelerde sakral pleksusa infiltre olursa, devamlı ve şiddetli ağrılar ortaya çıkar. Obstrüksiyon da bir geç bulgudur.

Sağ kolon çapı daha geniş olduğundan ve feçes de sıvı kıvamlı olduğundan, sağ kolon tümörlerinde de obstrüksiyon bir geç bulgudur. Genellikle hastada gizli kanamalar ve anemi olur. Halsizlik, yorgunluk, çarpıntı, kilo kaybı ve solukluk görülür.

Sağ kolon tümörlerinde dikkatli hastalar, doktora, sağ alt kadranda kitle şikayeti ile başvururlar. Ayrıca sağ alt kadranda ağrı da bulunabilir.

Hasta geldiğinde kitle, intestinal obstrüksiyon ve uzak metastaz açısından değerlendirilmelidir. Lenf nodu bakılır. Karaciğer büyüklüğü ve sarılık araştırılır. Rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır.

Tanı:

a. Hikaye

b. Fizik muayene ve rektal tuşe

c. Rektosigmoidoskopi

d. Baryumlu kolon grafisi

e. Endoskopi (kolonoskopi)

f. IVP (tümör üreteri tıkarsa)

g. Kompüterize tomografi

h. Karaciğer fonksiyon testleri

ı. Akciğer testleri ve grafisi

Hikaye, fizik muayene ve rektal tuşe ile % 30, rektosigmoidoskopi ile % 70 tanı konur. Ancak ileri tetkikler mutlaka yapılmalıdır.

Baryumlu kolon grafisinde yer işgal eden lezyon gözlenir. Sol kolonda, çepeçevre saran, elma yeniği manzarası tesbit edilir.

 

Tedavi:

Preoperatif  Hazırlıkta

 

 

1. Kolon mekanik olarak temizlenir.

a. Konvensiyonel metod: 2-3 gün önce posasız diyet ve laksatifler başlanır. Boşaltıcı lavmalar uygulanıp sıvı gıdalar verilir.

b. Whole-gut irrigasyonu: N/G sonda duodenuma yerleştirilir. Ringer laktat veya SF hızlı bir şekilde verilir (8-10 lt.). Bunun kolonu yıkama etkisi olur.

2. İntestinal Antisepsi:

İntestinal bakteriler, etkin, non-absorbable ve yan etkisi az olan bir antibiyotik ile öldürülürler. Bunun için neomycin, kanamisin veya bazı makrolidler kullanılır. Ameliyattan 8-14 veya 24-48 saat önce başlanır.

Cerrahi tedavi palyatif ve küratif olmak üzere iki amaçla yapılır. Küratif cerrahi tedavi tümör dokusu ile birlikte 7 cm distal, 4 cm, proksimal barsak segmenti çıkartılır. Bu bölgenin lenfatik drenajı ve arterleri de alınır.

Sağ radikal hemikolektomi: Çekum, çıkan kolon, hepatik flexura, transvers kolonun birkısmı, mezo, lenfatik ve arterleri birlikte çıkartılır. İleotransversostomi uç-yan ya da uç-uca anastomoze edilir.

Radikal sol hemikolektomide kolonun proksimal ucu, rektumun kalan kısmına anastomoze edilir.

Lezyon rektumdaysa, rektumun üstü, rektosigmoid ve sigmoid çıkartılır. Anterior rezeksiyon yapılır. Anüse mesafe 7 cm’den az ise, geride doku bırakmamak için abdomino-perineal rezeksiyon yapılır. Abdomino-perineal rezeksiyonda splenik flexuradan itibaren kolon, rektum, anal sfinkterler ve pararektal dokular çıkartılır. Kalıcı kolostomi yapılır. Abdominoperineal rezeksiyon 7 cm’nin altındaki tümörler için yapılır. 7-11 cm’de yaş, cinsiyet, kilo ve cerrahın deneyimi, önemli faktörlerdir.

Cerrahi tedavi sonrası standart hale gelmiş olan protokol 5-Florourasil + levamisol tedavisidir.

Hastaları uzun süreli takiplerinde düzenli olarak sigmoidoskopi, kolonoskopi, KCFT, abdominal USG, BT kullanılır. En önemli tanı araçlarından biri CEA seviyesidir. Yükseldiği takdirde rekürrens düşünülür.

Acil tedavi:

1. Tıkanma: Proksimal kolostomi veya çekostomi

2. Perforasyon

3. Kanama

Radyoterapi ve kemoterapinin fazla yeri yoktur. Lokal nükste ve abdominoperineal rezeksiyonda radyoterapi verilebilir. Kemoterapötik ajan olarak sıklıkla 5-FU kullanılır.

İnoperable vakalarda palyatif rezeksiyon yapılır.

Prognoz:

Evre A’da  % >90

Evre B’de  % 60-80

Evre C’de  % 20-50

Evre D’de  % <5

Tümörün diferansiasyonu ve biyolojik davranışı da prognozu etkiler.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir