Skip to main content

İMMÜNOLOJİ

            Antijen, immün yanıtı uyaran parçacığa verilen isimdir. İmmün yanıtı antijene spesifik ve spesifik olmayan hücreler ve faktörler verir. Nonspesifik faktörler anatomik ve fiziksel bariyerleri, fagosit ve kompleman fonksiyonunu içerir.

           Fiziksel ve anatomik bariyerler bozulduğunda;

           Orak hücreli anemi, diyabet, KKY ve NS’daki gibi ödem olan vasküler perfüzyon bozukluklarında,

            Üretral, üreteral stenoz, bronşial obstrüksiyon, ilaçlarla öksürüğün kesilmesi, silier disfonksiyon gibi direnaj bozukluklarında,

           Egzema, yanık, kafa kırığı gibi cilt bariyer bozukluklarında piyojenik ve enterik bakterilerle aynı bölgede tekrarlayan enfeksiyonlar görülür.

           GİS bariyer bozukluklarında ise (aklorhidri, antibiyotik kullanımına bağlı barsak flora değişikliği) piyojenik ve enterik mikroorganizmalarla diyare, bakteriyemi, pnömoni gibi enfeksiyonlar ortaya çıkar.

          Antijene spesifik yanıt vermeyen hücreler; monositler, makrofajlar ve polimorfonükleer lökositlerdir. Antijene spesifik yanıt veren hücreler ise lenfositlerdir.

         Doğal bariyerlere rağmen organizmaya giren antijene karşı fagositozla yanıt verilir. Organiz-manın fagositik hücreleri antijeni içine alabilen ve öldürebilen hücrelerdir. Bu hücrelerin bir kısmı immobil olan monosit ve makrofajlar, bir kısmı ise mobil olan ve vasküler endotele adhere olup küçük kan damarları boyunca hareket ederek enfeksiyon alanına giden nötrofillerdir.

               Fagositik fonksiyonlar

1. Kemotaksi: Hücrelerin belli maddelere karşı yönlendirilmiş çekimine denir. Bu işlem inflamatuar bir uyarıdan sonraki saatler içerisinde gelişir. Kemotaksik maddeler serum veya plazmadan köken alır. Bunların içinde en iyi tanımlananlar kompleman aktivasyonu sonucu oluşan ürünler (C5a),  bakteriyel ürünler ve invazyon bölgesindeki makrofaj veya nötrofillerin salgıladıkları maddelerdir. Ek olarak inflamatuar cevaba katılan lökositlerden gelen maddelerde nötrofilleri enfeksiyon bölgesine çeker.

2. Opsonizasyon: Fagositler yabancı antijenleri tanıyabilme özelliğine sahiptirler. Fagositik hücreler immünglobülinlerin Fc kısmı ve komplemanın C3b komponenti için yüzey antijenlerine sahiptirler. Opsonin olarak bilinen maddeler yabancı antijeni kaplarlar ve böylece fagosit yüzey reseptörü ve opsonize edilmiş antijen arasındaki spesifik adherans sonucunda yabancı antijen fagositoza daha uygun hale gelir. En iyi tanımlanmış opsoninler ısıya dayanıklı antikorlar ve C3b’dir.

3. Fagositoz: Opsonize olmuş mikropla nötrofil arasında temas kurulduktan sonra nötrofilin mikroptan ayrılması mümkün değildir. Mikrop nötrofil yüzeyindeki spesifik reseptörlere mikrop bağlayıcı opsoninler aracılığıyla bağlanır. Opsonin ve membran reseptörleri arasındaki ardışık etkileşim nötrofilin kontrakte olabilen mikroflamlarının membran altındaki aktivasyonuyla sonuçlanır. Bu da pseudopotların karşılıklı membranları birbirine yapışır ve içice geçerler, böylece patojeni fagozom adı verilen vakuolün içine alırlar. Daha sonra degranülasyon başlar ve sitoplazmada bulunan azirofilik granüller fagozomla birleşir. Sonra granüller rüptüre olup fagozomun içine boşalır.

4. Bakteriyel öldürme: Fagositozdan sonraki birkaç dakika içinde olur. Nötrofillerin içindeki bütün granüller bu olaya katılır. Öldürme birbiriyle ilişkili iki işlemle başlatılır. İlki degranülasyon, ikincisi ise indirgenme ve yükseltgenme reaksiyonlarından oluşan bir seri işlemdir. Bu işlem sırasında oksijen tüketimi birkaç kez artar. Hücre içi öldürme işlevleri oksidasyona neden olan süperoksit anyonu, singlet oksijen, hidroksi radikal ve hidrojen peroksit gibi maddeleri yaparak gerçekleştirirler.

           Antijene spesifik olmayan hücrelerden birisi de dolaşımda monosit, dokuda ise makrofajlardır. Monositler de yüzeylerinde HLA-DR,-SB,-DS denilen markerleri taşırlar. Bunlara doku antijenleri denilmektedir. Bu antijenleri taşıyan hücreler saldırgan hücre ya da hücre topluluklarını içlerine alır ve hazırlarlar. Sonra da onları antijen spesifik T hücrelerine sunarlar. Monosit ve makrofajların bu antijen sunma işlevleri olmadan oluşan immün yanıt çok zayıf olacaktır. Monositler ayrıca opsonizasyon ve fagositozda da görev alırlar.

              Komplemanlar

           Antijen antikor yapımını uyardıktan sonra salgılanan bu özgül antikorla birleşir ve antijen-antikor kompleksi oluşturur. Bu antijen-antikor kompleksiyle birlikte başka kimyasal ve fiziksel değişikliklerde kompleman sistemini uyarırlar. Kompleman plazma proteinlerinden oluşan karmaşık bir sistemdir. Antijen-antikor kompleksi komplemanın birinci parçacığı ile birleşerek ve sonra da çağlayan gibi ardı ardına ondan sonra gelen parçaların uyarılması ve komplekse eklenmesiyle

a. Hücre membranlarını eritir.

b. Biyolojik olarak etken maddelerin hücre dışına çıkmasını sağlayarak inflamasyon yanıtını yönetir.

c. Fagositik hücrelerin üzerindeki reseptörlere tutunarak ve aynı zamanda yokedilmesi amaçlanan hedefi de kaplayarak fagositozu hızlandırır (opsonizasyon). Bu yolla uyarılan kompleman sistemine klasik yol denilmektedir. Klasik yolu en fazla aktive eden Ig G ve Ig G3’dür.

               Alterne yolla da kompleman sistemi aktive olur. Bu yol klasik yol esnasında üretilen C3b, lipopolisakarit, Ig A, Ig G, Ig E, fungal maddeler, bakteriyel polisakkaritler tarafından uyarılmaktadır. Kısaca bu yolun uyarılması için antikor gereksinimi yoktur. Alterne yolda görev yapan molekül ağırlığı en fazla olan Properdindir.

              Kompleman düzeyleri bir yaş civarında erişkin düzeylere ulaşır. Serumda en fazla bulunan kompleman C3’dür.

          Uyarılmış kompleman parçacıklarının değişik işlevleri vardır. C3a ve C5a monosit ve nötrofil kemotaksisini uyarırlar, vasküler permeabiliteyi artırırlar, düz kasları kasarlar. C3b, C4b, C5b parçacıkları opsonizasyonu sağlarlar. C5’den C9’a kadar tüm kompleman parçacıkları bir kompleks oluştururlar ve antikorla kaplanmış hücreleri veya bakterileri eritirler.

         Kimi durumlarda uyarılmış kompleman sistemi inflamasyona ve doku hasarına da yol açarak otoimmün hastalıkların patogenezinde esas rolü oynar. İnflamasyon sırasında tüm kompleman ve parçacıklarının plazma düzeyi yükselir. Buna karşılık otoimmün hastalıklarda aşırı kullanılıp dokularda da depolanıyorsa düzeyleri düşer. (APSGN’de olduğu gibi). Çoğu kez bu serum düzeyleri hastalığın gidişini izlemek için kullanılır.

            Antijen spesifik hücreler

           Bu grupta yer alan lenfositlerin uyarılması için mutlaka antijene ihtiyaç vardır.  Lenfositler T ve B lenfositleri olarak ayrılırlar. Bu hücreler stem cell’den gelişir ancak olgunlaşma ve farklılaşmaları farklı bölgelerde olur. T hücrelerinin olgunlaşması ve işlevlerini öğrenmesi timusta, B hücrelerinin olgunlaşması fetal yaşamın orta döneminde karaciğerde, geç fetal dönem ve doğum sonrasında ise kemik iliğinde olur. T lenfositleri timusta hem antijenlere özgül yanıt vermeyi öğrenirler hem de vücudun kendi komponentlerini antijen olarak görmemeyi öğrenirler. Timusta T lenfositlerin gelişimi ve seçimi büyük oranda doğumdan hemen önce veya doğumu izleyen birkaç ayda gerçekleştiği için bu dönemden sonra timusun uzaklaştırılması bağışıklık sisteminin T lenfosit işlevlerini yavaşlatır ama ortadan kaldırmaz ancak timus bezinin doğumdan aylar önce uzaklaştırılması tüm hücresel bağışıklığın gelişimini engeller. Yapılan hayvan deneylerinde doğumdan önce timusu kaldırılmış olanlarda doku reddinin olmadığı (kalp ve böbrek naklinden sonra) saptanmıştır.

            B lenfositlerin T lenfositlerden farkı vardır. Bu çeşit lenfositler T hücrelerinde olduğu gibi antijene karşı tüm hücreyle yanıt vermez bunun yerine aktif olarak antikor salgılarlar. Antikorlar, antijeni bağlama ve yok etme özelliğine sahip büyük molekül ağırlıklı protein molekülleridir. Bir diğer farkları ise antijene karşı fazla sayıda özgül antikor üreterek yanıt verebilmesidir. B lenfositleri de T lenfositleri gibi işlendikten sonra vücutta bulunan lenfoid dokuya göçerler ve bu dokuda T lenfositlere yakın fakat farklı bölgelerde yerleşirler. Her iki grup hücrenin de yüzeyinde protein yapısında damgalar (markerler) bulunur. Morfolojik olarak birbirine çok benzeyen bu iki grup hücre kendilerine özgü damgalarının saptanmasıyla ayrılabilir ve sayılabilirler. B hücre markerleri yüzeysel immünglobülinlerdir. İmmünglobülin molekülü B hücre yüzeyinde yerleşmiştir. Bilindiği gibi immünglobülinler immün sistemin en önemli koruyucu salgısıdır. Aynı zamanda B hücre yüzeyinde yer alarak reseptör görevi de yaparlar. Böylece özel bir antijenle uyarıldıklarında sadece bu antijene karşı spesifik yanıt oluştururlar. CD3 molekülü T hücrelerinin en önemli damgalarından birisidir. T hücresinin antijen reseptör kompleksinin bir parçasıdır.(TCR+CD3)T hücreleri bu iki molekülün aynı anda varlığı ile yabancı antijeni tanır. Bu marker T hücrelerinin %95’inin yüzeyinde bulunur. Dolaşımdaki lenfositlerin %15-25’ini B lenfositler geri kalanını ise T lenfositler oluşturur. T lenfositlerin yarı ömrü yıllar kadar uzunken B lenfositlerinki kısadır.

               Lenfoid serideki T ve B hücreleri dışında bir de Null hücreler vardır. Bu hücreler intrasitoplazmik granüller içerirler. Bu hücrelerde T ve B hücrelerinin markerleri bulunmaz. Bu hücreler natürel killer ve sitotoksik hücreleri kapsamaktadır. Natürel killer hücreler virüslere ve kanser hücrelerine karşı defansta rol oynarlar.

               Lenfoid dokularda lenfositlerin yanı sıra makrofajlarda bulunur. Vücuda giren antijenlerin büyük çoğunluğu makrofajlarca fagositoza uğrar ve kısmen sindirilir. Saldırgandan kaynaklanan antijenik maddeler makrofajın sitozolünde açığa çıkar. Makrofajlar bu antijenleri direkt olarak lenfositlere geçirirler ve özgül lenfosit aktivasyonuna neden olurlar. Ayrıca makrofaj özgül lenfositlerin büyüme ve çoğalmasının kolaylaştıran bir aktivatör madde salgılar. Bu madde interlökin-1 adını alır. Antijenlerin büyük kısmı T ve B hücrelerini birlikte uyarırlar. Oluşan T hücrelerinin yardımcı hücre adını alan bir kısmı genel olarak sitokinler adını alan ve B lenfositlerini uyaran maddeler salgılarlar. Gerçekten de T hücrelerinin yardımı olmadan B hücrelerinin oluşturduğu antikor miktarı genellikle çok azdır.

               B hücreler, ister T hücrelerinin uyarımı ve sonuçta yardımcı T hücrelerinin aktivasyonuyla ister makrofajların uyarımıyla olsun büyüyerek plazmoblastlara dönüşürler. Bu hücrelerin olgunlaşmasıyla açığa çıkan plazma hücreleri hızla gama globülin üretirler. Antikorlar immünglobülin denen gama globülinlerdir ve tüm plazma proteinlerinin %20′ sini oluştururlar. İmmünglobülin üreten plazma hücreleri artık yüzeylerinde marker olarak immünglobülin taşımazlar. Her bir immünglobülin molekülü polipeptid yapıda olan iki hafif ve iki ağır zincirden oluşmuşlardır. Bu iki zincir de V (variable) ve C (constant) bölgeler içerir. V bölgesi çok sayıda antijene özgül yanıtı verebilme işlevinden sorumlu, C bölgesi ise değişik protein yapıları ile immünglobülin sınıfını belirler. Beş sınıf immünglobülin bulunur.

              Ig M: Antijenik uyarıdan sonra ilk ve hızla oluşan antikordur. Erişkin seviyeye yaşamın birinci yılında ulaşır. Molekül ağırlığı en fazla olan immünglobülindir. En iyi opsonindir.

              Ig G: Tüm immünglobülinlerin %70-75’ini oluşturur. Ig M’den sonra oluşan antijene karşı sekonder cevabın esas antikorlarını meydana getirir. Plasentayı geçen tek immünglobülindir. Molekül ağırlığı en az ve yarılanma ömrü en uzun olan immünglobülindir.

             Ig A: İmmünglobülinlerin %15-20’sini oluşturur. Dolaşımda ve sekresyonlarda bulunur. Süt, tükrük bezi, gözyaşı, solunum yolu ve barsak salgılarında bulunan başlıca immünglobülindir.

             Ig D: Total immünglobülinin %1’inden azını oluşturur. İmmünglobülin markeri olan Ig M ile birlikte en fazla bulunan immünglobülindir. Anne sütünde de bulunmaktadır.

            Ig E: Reagin olarak da adlandırılır ve allerjik nezle, astım ve anaflaksi gibi allerjik olaylarda düzeyi yükselir. Bazofillerle ilişkisi olan tek immünglobülin olup total immünglobülinlerin en azını oluşturur.

            Tüm bu grupların dışında Ig G’nin 4 subgrubu ve IgA’nın 2 subgrubu vardır. Ig G1 totalin %66’sını oluşturur, G3 ile birlikte antiprotein antikor ve fagositoz yapan hücrelere bağlanma oranı en fazla olan immünglobülindir. G3 ayrıca plasentadan en çok geçen ve komplemana en fazla bağlanan immünglobülindir. G2 ise en fazla antipolisakkarit antikor oluşturma gücü olan antikordur.

                Antikorların etki mekanizmaları

1. Aglütinasyon                                   3. Nötralizasyon

2. Presipitasyon                                  4. Lizisdir.

              Antijenin makrofajlarca T hücresine sunulmasını takiben T hücreleri hızla çoğalır. Acaba antijen T hücrelerine nasıl sunulur? Antijenle karşılaşan makrofajlardan bir sitokin salınır. Sitokinler, immün sistem hücreleri uyarıldıkları zaman salgılanan ve eriyebilir özellikte olan maddelerdir. İmmün sistem hücrelerinin arasındaki iletişimden sorumludurlar (mediatör). T ve B hücreleri tarafından salgılananlara lenfokin, monosit ve makrofajlardan salgılananlara monokin adı verilir. İşte uyarılan makrofajlardan IL-1 salgılanır.                Bu uyarıyla T hücre yüzeyinde bulunan TCR-CD3 kompleksi makrofajlar üzerindeki MHC yanında oturan bu hazırlanmış spesifik antijeni görür ve kendisine yabancı olarak tanır. Bu T lenfosit hücresi istirahat halindedir ve IL-2 salgılayarak uyarılmış T hücresinin üzerindeki reseptöre bağlanarak T hücresinden çeşitli lenfokinlerin salınmasına neden olur. Bu salınan lenfokinler de B hücrelerin aktivasyonuna ve sonuçta antikor üretimine neden olur.

             T hücreleri makrofajların üzerindeki doku antijenlerini tanımalarına göre iki gruba ayrılırlar. Yüzeylerinde CD8 markeri taşıyanlar klas-I MHC(HLA-A,B,C)’i, CD4 markeri tanıyanlar ise klas-II MHC (HLA-D,DR,-DP,-DQ)’u tanırlar. İlk grup hücrelere T süpresör, ikinci gruba ise T helper hücreler denir. T helper hücreler dolaşımdaki T hücrelerinin %60’ını,T süpresörler ise %30’unu oluştururlar. T helper hücreler hem süpresörlerin yapımını uyarır hem gecikmiş tip hipersensitivitede rol alır hem de bazı sitokinler salarak B hücrelerini uyarırlar. T süpresör hücreler ise her bir immün yanıtın tamamlayıcı parçası olarak aktive edilir ve immün yanıtın belli bir noktadan sonra sınırlanmasını veya durdurulmasını sağlarlar.

            Yenidoğan ve çocukluk çağında immün sistem:

           Yenidoğan döneminde T hücre fonksiyonları ve sayısı matürdür. Ancak kord kanında CD4/CD8 oranının çocuk ve erişkinlerden daha yüksek olduğu (3,5-4/1) saptanmıştır.

           Yenidoğanlar Ig M düzeylerinin düşük olması nedeniyle Gr (-) enfeksiyonlara meyillidir. Ig M’in bulunmaması ve C3b’nin de düşük düzeylerde olması sonucu opsonizasyon bozuktur.

           Yenidoğanlar yeterli düzeyde Ig G ile doğmalarına rağmen prematürelerde bu düzey düşüktür ve her türlü enfeksiyona açıktırlar.

           Yenidoğan kord kanında Ig M ve Ig A ancak eser miktarlarda bulunur. Doğumdan sonraki haftalarda hızlı bir yapım olup, serum Ig M düzeyleri 1 yaşta, Ig A 6-7 yaşta erişkin düzeylere erişir.  Ig G ise doğumdan sonraki 4-5 ayda minimuma iner ve bundan sonra yapım hızlanarak 7-12 yaşlar arasında erişkin düzeye ulaşır.

            İmmün yetmezlikli hastaya yaklaşım

            Primer immün yetmezlikler genetik olarak belirlendiği için hastaların çoğunda anormal bulgular doğumdan itibaren bulunur. Bu nedenle hastaların çoğu yaşamın ilk yıllarında enfeksiyonlara artmış bir duyarlılık gösterirler. İmmün yetmezlik hastalıklarının sıklığı Ig-A eksikliği hariç 1/10000’dir. Ancak son yıllarda, geliştirilmiş pek çok yeni antibiyotikle rekürren bakteriyel enfeksiyonlar tedavi edilebilmekte ve bu nedenle immün yetmezlikli hastalara hastalıklarının diğer komponentleriyle, örneğin artritle, tanı koyulabilmektedir.              Gerçekten de hipogamaglobülinemili hastalarda romatoid artrit veya süpüratif artrit benzeri artritlere sık rastlanmaktadır. İmmün yetmezliğin erken tanınıp tedavi edilmesi, canlı virüs aşılarına karşı bu bireylerin verdiği istenmeyen yanıtı da ortadan kaldıracaktır.                         Primer immün yetmezliklerin %50’sinden antikor eksiklikleri, %20’sinden kombine T ve B hücre yetmezlikleri, %18’inden fagositer bozukluklar, %10’undan hücresel defektler, %2’sinden kompleman defektleri sorumludur.

             İmmün yetmezliği sıklıkla düşündüren özellikler

1. Kronik enfeksiyonlar (sinopulmoner)

2. Beklenenden daha sık geçirilen ve tekrarlayan enfeksiyonlar.

3. Sık rastlanmayan ajanlarla enfeksiyonlar (pnömosistis karini)

4. Enfeksiyon atakları arasında tam iyileşmeme ve tedaviye tam olmayan yanıt.

İmmün yetmezliği daha az olasılıkla düşündüren özellikler:

1. Cilt döküntüleri (candida, egzema)

2. Diyare (kronik)

3. Büyüme geriliği

4. Hepatosplenomegali

5. Rekürren apseler

6. Rekürren osteomiyelit

7. Otoimmün hastalıklar

               İmmün yetmezlik öyküde üst solunum yolu enfeksiyonu varsa genellikle düşünülmez ancak normalden çok sık geçirilen ÜSYE ve cilt enfeksiyonları araştırılmalıdır. Solunum yollarına ait sinüzit, otit, bronşit gibi enfeksiyonların sık tekrarlaması ise mutlaka araştırılmalıdır. Genellikle bu grup hastalarda Ig G alt sınıf yetersizlikleri bulunur. Ancak tüm bu enfeksiyonların anneden geçen antikorlara bağlı olarak genellikle 6-12 ayda ortaya çıkabileceği göz önüne alınmalıdır.

               Antiviral immünite birincil olarak hücresel olduğundan ve anneden bebeğe geçiş olmadığından çok daha erken aylarda görülebilir.

              Yine inflamasyon olmadan enfeksiyon gelişirse (aplastik anemi, nötropeni ve bazı nötrofil işlev bozukluklarında olduğu gibi) kemik iliğinde yetersiz yapım, kemotaksi bozukluğu ya da salgılanan faktörlerde bir eksiklik düşünülmelidir.

              İmmün yetmezlik düşünülen bir hasta araştırılırken mutlaka altta yatan bir anemi, dolaşım bozukluğu olup olmadığı sorgulanmalıdır. Altta yatan bazı faktörler enfeksiyona meyil yaratırlar. Bunlar; diyabet, kistik fibrozis, malnütrisyon (en fazla hücresel immün sistem bozulmuştur), aşırı antibiyotik kullanımı, obstruktif bozukluklar, yabancı cisimdir.

             Bir hastada T hücre yetmezliği varsa lokal veya sistemik vücudun her yeri etkilenirken, daha çok fırsatçı mikroorganizmalarla (pmömosistitis carini), mantarlar ve viral ajanlarla enfeksiyona rastlanır.

             B hücre yetmezliklerinde meninksler, sinüsler, GİS, GÜS, akciğerler ve ciltte daha çok S. pneumonia, H.influenza ve N.menenjitis ve Giardia gibi mikroorganizmalarla enfeksiyonlar görülür.

             Fagositik fonksiyonlar bozulduğunda ise; hafif cilt enfeksiyonlarından ciddi sistemik enfeksiyonlara kadar her tür enfeksiyona rastlanır. Tipik olarak furonküloz, organ apseleri, lenfadenit ve perirektal apseler görülür. Bu grup hastalarda daha stafilokok ve Gr (-) (Serratia, Klebsiella vs.) mikroorganizmalarla tekrarlayan enfeksiyonlar görülür.

              İmmün yetmezlikte laboratuvar bulguları

          Öncelikle tam hemogram yapılarak anemi araştırılır. Nötrofil, lenfosit ve trombosit sayısı mutlaka saptanmalıdır. Lenfosit sayısı normal olan hastalarda ciddi bir T hücre defekti olma olasılığı düşüktür. Lenfosit sayısı 1500′ den az ise lenfopeni tanısı konulur. Tüm granülosit sayısı 1000’den azsa granülositopeni tanısı konur. Sedimentasyon hızı mutlaka bakılmalı ve enfeksiyon olup olmadığı araştırılmalıdır.

          Hastalara yapılan periferik yaymalarda görülen morfolojik anormallikler de önemlidir. Granülositlerin sitoplazmasında dev granüllerin varlığı ‘Chediak Higashi’ düşündürürken az sayıda ve küçük trombositler Wiskott Aldrich’i, kelebek görünümlü çomak hücreler Pulger-Hüet anomalisini düşündürür.

          Humoral İmmünite: Genel olarak Ig A, M, G’nin toplamı 400mg/dl’nin altındaysa antikor yapımı yetersiz kabul edilir. Toplam değer eğer 600mg/dl’nin üzerindeyse normal, 400-600 arasındaysa şüpheli kabul edilerek araştırılır.

            Yalın Ig A eksikliği Çöliak hastalığına da eşlik edebilir ve bu nedenle hastalar bu hastalık yönünden de incelenmelidir. Serum Ig A düzeyleri normal olduğu halde kliniği benzeyen hastalarda salgısal Ig A eksikliğini ekarte edebilmek amacıyla tükrükte Ig A düzeylerine bakılabilir.

           Serum Ig E düzeyleri mutlaka bakılmalıdır. Çok yüksek bulunan hastalarda hiper immünglobülin E sendromu düşünülürken, orta derecede yüksekliklerde Nezelof sendromu, Wiskott-Aldrich, Di-George sendromu, saman nezlesi ve allerjik astım düşünülebilir.

            Hücresel İmmünite Testleri

            En kolay test deride gecikmiş tip aşırı duyarlılığın ölçülmesidir.

          PPD deri testi bu ölçüm için idealdir. Ayrıca, trikofiton, kandida, tetanoz ve difteri toksoidleri de kullanılabilir.

          Kompleman Testleri

          Total olarak komplemanların biyolojik aktiviteleri CH 50 ile değerlendirilebilir. Bu düzey normalin altında bulunursa kompleman parçacıklarının düzeyi tek tek ölçülür.

         İşlevsel Olarak Humoral Yanıtın Değerlendirilmesi

         Serum immünglobülin düzeylerinin normal olması yeterli antikor yapıldığını göstermez. Sayısal olarak normal bulunsa bile işlev olarak yetersizlik olabilir. Bu durumun tersi de doğrudur.

          Humoral immünite doğada sıklıkla bulunan antikorların ölçülmesi ya da aşılamadan sonra bu aşıya karşı gelişen özgül antikor yanıtının değerlendirilmesi ile yapılır.

          Difteri, tetanoz ve polio aşıları protein yapısında olup Ig G1 ve Ig G3 yanıtını uyarırken, pnömokok ve meningokok aşıları Ig G2 yanıtını uyarırlar.

         Tüm bu antikor yanıtlarının araştırılmasına ek olarak direkt olarak B hücreleri de sayılabilir. Bunun için B hücre yüzeyinde bulunan immünglobülinler ya da yüzey antijenleri kullanılarak sayım yapılır.

         Genel olarak antikor yapımı yetersizliklerinin %50-75’inde olgun B lenfositler bulunmaz (hipo-agamaglobülinemiler), geri kalan B hücre defektlerinde ise asıl patoloji T helperlerin yokluğu veya T süpresörlerin artması nedeniyle B hücre fonksiyonları sekonder olarak etkilenmiş bulunur.

           Hücresel İmmünitenin Ölçülmesi

          Hastalarda öncelikle yapılmış gecikmiş tipte aşırı duyarlılık testlerine yanıt alınmışsa başka teste gerek yoktur. Ancak yanıt alınamayan hastalarda total T hücreleri sayılır. Bu hücreler yüzeylerindeki markerler yardımıyla sayılabilir. (koyun alyuvarları-Rozet ya da immünfloresan yöntemiyle)

          Nötrofil testleri

         Tam kan sayımı ile nötropeni saptananlarda birincil ya da ikincil nötropeni nedenleri düşünülmelidir. İkincil nötropeniler daha sıktır.          Antinötrofil antikorların Flow-Cytometry ile ölçümü otoimmün nötropeni tanısı koydurur.

          NBT testi: Bu testle hücre içi patlamanın olduğu ve bakterilere karşı oksidatif öldürmenin var olabileceği gösterilir. Testin negatif bulunması hastada kronik granülomatöz hastalığın olduğunu gösterir.

          Kemotaksi: Yeterli kemotaksi olup olmadığı en iyi Rebuck skin window testi ile gösterilir. Bu testte nötrofillerin görülmemesi kemotaksi bozukluklarını düşündürür.

           Yenidoğan döneminde çekilen akciğer grafilerinde timus gölgesinin olmaması Di-George sendromunu düşündürür. Ayrıca tonsillerin ve lenf bezlerinin varlığı açısından yan boyun grafileri de çekilmelidir.

          Humoral immün yetmezlikler

1.Bruton hastalığı

          X’e bağlı geçiş gösteren hipogamaglobülinemidir. Virülansı yüksek kapsüllü mikroorganizma-larla (streptokok, pnömokok, hemofilus influenza) ortaya çıkan otit, sinüzit, sepsis, menenjit gibi enfeksiyonlara sık rastlanır. Bakteriyel enfeksiyonların yanı sıra viral hepatit ve Echo virüs enfeksiyonları ve meningoensefalit sık görülür (normalde bu iki virüs dışında virüs ve fungus enfeksiyonları sık değildir).

         Klinik, anneden geçen immünglobülinlerin kaybolduğu 6-12 aydan sonra başlar. Sık tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlara rağmen lenf bezleri palpabl değildir ve tonsiller hipoplaziktir. Hastaların %30-50’sinde romatoid artrit gelişebilir ve malign hastalıklara normalden daha sık rastlanır. Hastalığa büyüme hormonu eksikliği eşlik edebilir.

         Tekrarlayan enfeksiyonlara karşın çocukta lenfadenopatinin ve splenomegalinin bulunmaması ayırıcı tanıda çok önemlidir.

         Laboratuarda Ig G, A, M, D düzeyleri 250mg/dl’nin altındadır. B hücre sayısının çok düşük olduğu ancak pre B hücrelerinin normal olduğu görülür. T hücre sayısı normaldir. Aşılara özgül antikor yanıtı alınmaz.

           Hastalara ömür boyu immünglobülin tedavisi verilir.

2. Bebeklik çağının geçici hipogamaglobülinemisi

           Doğumdan 5-6 ay sonra fizyolojik hipogamaglobülinemi gelişir. Doğumdan hemen sonra bebek kendi gamaglobülinlerini üretmeğe başlar ama üretim tüketimden azdır. Bu nedenle Ig G düzeyi 3-4 aydan itibaren azalmaya başlar ve en düşük seviyelerine 5-6. ayda ulaşır. Ig A ve Ig M ise normal hızla yükselmeğe devam eder. Bu iki immünglobülinin normal düzeylerde bulunması hastalığı Bruton’dan ayırır. B hücre sayısı bu hastalarda normaldir.

          Sık enfeksiyon olan hastalarda immünglobülin tedavisi denenebilir. Hastalık 2-3 yaşa kadar sürebilir.

3. Yalın Ig A eksikliği

             En sık görülen immün yetmezlik hastalığıdır (1/333). Hastalık erkeklerde daha sıktır.

             Hastalar sık geçirilen ÜSYE ve Giardiazis ile başvururlar. Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar özellikle sağ orta lob pnömonisi sıktır. Atopi sıktır ve GİS’in koruyuculuğu azalacağı için erken yaşlarda besinlere karşı aşırı duyarlılık saptanabilir. 

           Ig A eksikliği fenitoin, penisilamin gibi ilaçların alımına bağlı olarak da gelişebilir. Konjenital rubellada, bazı ishallerde, epilepsili hastalarda ve Ataksi-Telenjektazili hastalarda da saptanabilir.

           Laboratuarda T hücre fonksiyonları normal olup Ig A düzeyleri 5 mg/dl altında, diğer immün-globülin düzeyleri ise normal bulunur. Bazı hastaların dolaşımlarında anti Ig A antikorları saptanmıştır.

             Kliniği bu hastalara benzeyen ancak Ig A düzeyleri normal olan hastalarda bulunmaktadır. Bu hastalarda salgısal Ig A eksikliği düşünülmelidir. Böyle hastalarda yineleyen ishaller ve intestinal kandidiazis sıktır.

             Ig A eksikliği olan hastalarda timoma, retiküler hücre sarkomu, özefagus ve akciğer kanseri daha sıktır. SLE ve romatoid artritli hastaların 1/100-1/200’ünde Ig A eksikliği saptanmıştır.

 

 

                  Tedavide enfeksiyonlara yönelik antibiyotikler kullanılmalı ancak anaflaktik reaksiyon olabileceği için immünglobülin tedavisi kullanılmamalıdır. Bu hastalarda sık olarak görülebilen anti Ig A ve Ig E antikorları olduğundan kan ve kandan elde edilmiş sağaltım ürünlerinin kullanılması anaflaksiye neden olabilir. Eğer kan transfüzyonu gerekiyorsa, alyuvarlar mutlaka yıkanmalıdır. Bu kişiler verici olarak kullanılabilir. Böyle hastalarda ototransfüzyon önerilmektedir. Eğer bu hastalarda Ig G alt grup yetmezliği saptanacak olursa Ig A içermeyen immünglobülinler tedavi için kullanılabilir. 

            Ig G alt grup eksiklikleri

            Bu grupta Ig G düzeyi normal sınırlarda olup alt grup yetmezliği vardır. Bu hastalıktan şu durumlarda şüphelenilmelidir:

            Sık tekrarlayan ÜSYE ve ASYE

            Polisakkarit kapsüllü bakterilerle tekrarlayan ciddi enfeksiyonlar

            Kronik astım

          Akciğer işlevlerinde yetersizlik

            Ig A eksikliği

              Ig G1 ve G3 3-4 yaşında, G2 ve G4 ise 12 yaşında erişkin düzeye erişir. Ig G1 eksikliklerinde genellikle diğer alt gruplarda eksik olup klinik tablo ciddi seyirli panhipogamaglobülinemilere benzer.

            Çocukluk çağında en sık görülen Ig G2 eksikliğidir. Ig A eksikliği olan hastaların beşte birinde bu alt grubun da eksikliği görülür.                         Ayrıca anaflaktik purpura, immün trombositopeni gibi hastalıklarda da eksikliğine sık rastlanır.

           Tüm alt gruplar için geçerli olan sayısal eksiklikten çok işlevsel yetersizliktir.

          Ig G3 eksikliği çocukluk çağında nadir görülür.

          Ig G4 normal toplumun %10’unda da eksik olduğu için tanı konulması güçtür.

          Tedavide daha çok TMP-SMX ile ya da amoksisilinle profilaksi uygulanır. Ciddi vakalarda Ig G alt gruplarını içeren immünglobülin tedavisi kullanılır.

                  Duncan Sendromu

           X’e bağlı geçiş gösteren ve Ebstein-Barr virüs enfeksiyonlarıyla birlikte görülen lenfoproliferatif bir hastalıktır. Hastalara genellikle 5 yaş altında tanı konur. Bu hastalar genellikle EMN geçirene kadar sağlıklıdırlar. Beraberinde fatal enfeksiyöz mononükleoz ve lenfoma görülebilir. Hastalarda sitotoksik T hücrelerinde artış ve agranülositoz mevcuttur.

            Yalın hücresel defektler

            Di-George Sendromu

              Embriogenezis sırasında 3-4. faringeal kesenin yerine inmemesi sonucu gelişen bir immün yetmezliktir. Paratroidler gelişmediği için yenidoğan döneminde tetani, timus gelişmediği için T hücre yetmezliği bulunur. Ayrıca hastalarda kısa filtrum, hipertelorizm, balık ağzı, çekik göz, kulak kepçesinde çentiklenme,konjenital kalp hastalıkları (aortanın transpozisyonu, trunkus arteriozus, Pulmoner venöz dönüş anomalisi, Fallot Tetrolojisi), tekrarlayan ve tedaviye yanıt vermeyen moniliazis sıktır. Viral enfeksiyonlar ve pnömosistis carinii enfeksiyonları sıktır.

             Timusta T helper hücreleri iyi eğitilmedikleri için B hücre fonksiyonları da bozulur. Ancak serum immünglobülin düzeyleri normaldir.

             T süpresör hücre fonksiyonlarının bozukluğuna bağlı olarak ciddi egzema gelişir ve bu hastalarda Ig E düzeyleri yükselir.

            Bu hastalar lenfopeniktir . (<1200). Yaş ilerledikçe hastalığın şiddeti azalabilir.

              Tedavi timus nakli olup 4 haftadan önce yapılmalıdır. Hipoparatiroidi açısından bu hastalara Kalsiyum ve D vitamini tedavisi verilmelidir. Bu hastalara kan ve kan ürünleri ışınlanmadan kullanılmamalıdır çünkü GVHD gelişebilir. Hastalara canlı virüs aşıları uygulanmaz.

               Kronik deri ve mukoza kandidiazisi

              Deri, saç dipleri, tırnaklar ve mukozanın kronik kandidial tutulumu ile karakterizedir. Bu hastalarda paratiroid, adrenal, pankreas ve tiroid bezi bozuklukları hastalığa eşlik eder. Klinikte granülomatöz değişiklikler, deri soyulmaları, ağızda tekrarlayan yaralar ve tırnak kırılmalarına sık rastlanır. Kandida enfeksiyonları en sık oral mukozada saptanır.

             Hastalarda T supresör hücre yetmezliği olup kandidaya karşı gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu bozuktur.

            Tedavide antifungal ilaçlar kullanılır.

             Kombine İmmün Yetmezlikler

             Sıklıkla görülen Değişken İmmün Yetmezlikler (CVID)

              Ig A eksikliğinden sonra en sık görülen immün yetmezliktir. Bu sendrom daha ileri yaşlarda tanımlanır. Yineleyen sinüs ve akciğer enfeksiyonları ve bronşektazi çok tipiktir. Özellikle giardia lambliaya bağlı sık tekrarlayan ishaller görülür. Normal topluma göre daha sık olarak lenforetiküler ve GİS maligniteleri görülür. Ayrıca bu hastalarda pernisiyöz anemi, hemolitik anemi ve immün trombositopeni gibi otoimmün hastalıklara daha sık olarak rastlanır.

               Serum Ig M, G, A düzeyleri düşük olarak bulunur.

               T süpresör hücre fonksiyonları artmış, T helper hücrelerinin sayısı ve fonksiyonu azalmıştır.

               Tedavide immünglobülinler kullanılır. Hastalar kemik iliği transplantasyonundan fayda görürler.

               Ciddi Kombine İmmün Yetmezlik (SCID)

                Hastalık sıklıkla yenidoğan döneminde ve erken çocuklukta durdurulamayan ishallerle bulgu verir. Hastalık yaşamın ilk 6 ayında bulgu verir. Hastalarda CMV, kızamık gibi viral enfeksiyonlar ve pnömosistis pnömonisi, kronik moniliazis sıktır. Sık geçirilen enfeksiyonlara bağlı belirgin gelişme geriliği vardır. Hastalık erkeklerde 3 kat fazladır. Hastaların üçte birine adenozin deaminaz eksikliği eşlik eder. Bu enzim pürin katabolizması için gerekli olduğundan eksikliğinde adenozin tüm hücrelerde ve bu arada lenfositlerde birikerek hücre fonksiyonlarını bozar. Bu hastalarda raşitik rozary benzeri lezyonlara rastlanır. Tedavide eritrosit süspansiyonları verilerek enzim yerine konur.

              Hastalara kan ve kan ürünleri verilmez. Kemik iliği transplantasyonu yapılmazsa 2 yıl içinde hastalar kaybedilir.

             Diğer klinik bulguların eşlik ettiği immün yetmezlik durumları

            Wiskott Aldrich

              Hastalık X’ bağlı resesif geçer. İmmünsüpresyona ek olarak trombositopeni ve egzema vardır. Beraberinde enfeksiyonlara artmış eğilim vardır. Erken bebeklik çağında kanlı ishal, sünnet sonrası kanamalar sıktır (trombositopeni bu hastalarda ilk bulgudur). İlk yaşta atopik dermatit bulunur. Erken dönemlerde daha çok polisakkarit kapsüllü mikroorganizmalarla daha ileri yaşlarda pnömosistis karini ve herpes simpleks virüs enfeksiyonları sık görülür. Genellikle hastalar ergenlik döneminden önce ciddi enfeksiyonlar veya kanamalarla kaybedilirler. Ayırıcı tanıda ITP düşünülmelidir.

              Laboratuarda Ig G düzeyleri normal, Ig A ve E düzeyleri artmış, Ig M düzeyleri azalmıştır. T hücre fonksiyonları normal ya da azalmış olabilir.

                Tedavide immünglobülinler, antibiyotik tedavisi ve kemik iliği transplantasyonu denenir.

               Ataksi Telenjektazi

            Hastalık otozomal resesif geçiş gösterir. Serebellar ataksi, oküler ve cilt telenjektazileri bulunur. Hastaların %50-80’inde kronik sinüs ve akciğer hastalıkları bulunur. Malignite görülme sıklığı (özellikle lenforetiküler) artmıştır. İlk bulgu çocuk yürür yürümez göze çarpan ataksi olup telenjektaziler 5-6 yaşlarında ortaya çıkar.

          Timus bu hastalarda hipoplazik olup CD4 azalmış, CD8 artmıştır. B hücre fonksiyonları bozulmuştur. Ig A ve E düzeyleri %70-80 kadar azalmıştır. İntrauterin dönemde saptanan yüksek alkalen fosfataz düzeyleri ile hastaların kardeşlerine tanı konulabilmektedir.

             Hastaların %50-80’inde Ig A düzeyleri düşüktür.

             Nezelof Sendromu

            Anormal immünglobülin sentezi ve T hücre yetmezliğinin birlikte görüldüğü bir sendromdur. Primer immün yetmezlikler içinde AİDS’e en fazla benzeyendir. Ayırım CD4/CD8 oranının normal olmasıyla yapılır. Tekrarlayan viral, bakteriyel, fungal ve paraziter enfeksiyonlar sıktır. Lenfade-nopati ve splenomegali sıktır. Hastalarda anemi saptanabilir. Tedavi kemik iliği ve timus naklidir.

             Hiperimmünglobülin E sendromu

           Nadir görülen bir hastalıktır. Hastalarda sık tekrarlayan deri enfeksiyonları tipiktir. Erken bebeklik döneminden itibaren akciğerlerde ve eklemlerde stafilokoksik apseler ve tekrarlayan kandida enfeksiyonları bulunur.

           Hastaların T hücre sayıları normaldir ancak gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu bozuktur. Serum immünglobülin düzeyleri Ig E hariç normaldir. Ig E düzeyleri ise çok yüksektir.

            Tedavide immünglobulinler ve plazmaferez kullanılır. Diklosiklin ya da TMP-SMX ile ömür boyu profilaksi önerilmektedir.

           Kompleman Yetersizlikleri

           Kompleman yetersizlikleri içinde en sık rastlanan C2 eksikliğidir ve SLE benzeri tabloya neden olur. Genel olarak C3’e kadar olan kısmın eksikliklerinde otoimmün hastalıklar ve piyojenik enfeksiyonlara rastlanırken C3’den sonraki komplemanlarda bir eksiklik olduğunda Neisseria enfeksiyonlarına yatkınlık olur. Alternatif yoldaki kontrol proteinlerinin anormalliklerinde (faktör H, faktör I) rekürren enfeksiyonlar görülür. 

            C1 inhibitör eksikliği ise otozomal dominant geçiş gösteren ve allerjik hastalık gibi bulgu veren bir immün yetmezliktir. Hastalarda minör travmalarla bile deri ve mukozalarda ödem olur. Ödem barsak duvarında olursa şiddetli karın ağrıları ortaya çıkar. Hastalığın sekonder tipleri genellikle altta yatan bir maligniteyi düşündürür.

                 Nötrofil İşlev Bozuklukları

                Nmötropeni dolaşımdaki nötrofil sayısının 1000’in altına düşmesidir. Nötropenik hastalar piyojenik ve mantar grubu hastalıklara duyarlıdır.

                Nötropenilerin en sık nedenleri öncelikle kemoterapiye, kemik iliğinin malign hücrelerle infiltrasyonuna ve otoimmün nedenlere bağlı olarak görülenlerdir. Bunların dışında ateşli transfüzyon reaksiyonları, yenidoğanın izoimmün nötropenileri, ilaçlara bağlı olarak gelişen nötropeniler, Graves hastalığı, SLE’de de nötropeni görülür.

                Tedavide neden ne olursa olsun ateşi olan nötropenik hastalarda öncelikle aminoglikozid ve sefalosporin grubu antibiyotikler birlikte kullanılır. İkinci tedavi seçeneği ise aminoglikozidler ve penisilinlerin birlikte kullanılmasıdır. Bu tedavilerden birinin uygulanmasına rağmen ateş bir haftada düşmezse mutlaka antifungal tedavi eklenir.

              Schwachman Sendromu: Hastalıkta nötropeni ve pankreas yetmezliği bir arada görülür. Büyüme geriliği, steatore ve tekrarlayan enfeksiyonlar bulunur. Düşük nötrofil sayısı ve negatif ter testiyle kistik fibrozisten ayrılır. Boy kısalığı, epifiz displazisi, hafif mental gerilik bulunabilir.

            Kronik Granülomatöz Hastalık

            Nadir görülen bu hastalık X’e bağlı veya otozomal resesif geçer. Sık geçirilen akciğer apseleri ve pnömoniler, karaciğer apseleri, hepatosplenomegali, osteomiyelit, kronik ishal ve dermatitlerle bulgu verir. Poliklonal hipergamaglobülinemi vardır.

           Hastalarda serum Ig E düzeylerinin normal olması ve eozinofilinin olmaması ile hiper Ig E’den ayrılırlar.

            Bu hastalıkta nötrofillerin katalaz pozitif bakterileri öldürme yeteneği bozulmuştur. (salmonella, klebsiella, proteus, pseudomonas, serratia gibi)

             Nötrofiller peroksid, süperoksid ve single oksijen üretemediklerinden intrasellüler öldürme yetenekleri bozulmuştur. Bu fonksiyonlar NBT testi ile değerlendirilir.

             Tedavide gama interferon kullanılmaktadır.

             Chediak Higashi Sendromu

             Nadir olan bu hastalıkta nötrofil, melanosit ve Schmann hücrelerinde dev sitoplazmik granüller bulunur.

            Klinikte albinizm, fotofobi, enfeksiyonlara duyarlılık, hepatosplenomegali, lenfadenopati, anemi, lökopeni, deri ülserleri ve serebral palsi vardır.

            Hücre içi öldürme yeteneği ve kemotaksi yetersizliği vardır. T ve B hücre fonksiyonları normal, NK işlevleri ileri derecede bozuktur.             Hastalar 4-5 yaşa gelmeden kaybedilir.

            Tedavi enfeksiyonlarla mücadeledir.

           Pergel-Hüet Anomalisi

            Otozomal resesif kalıtımla geçen bu hastalık polimorfonükleer lökositlerin olgunlaşma aşamasında bölünemeyerek çomak evresinde kalmaları sonucu görülür. PMNL’lerin %90’ı çomak hücrelere benzer kelebek biçiminde nükleuslu hücrelerdir.

           Hastalığın homozigot formu çok fatalken heterozigot formunda deri enfeksiyonları ve fronküller vardır.

           Tanıda Rebuck deri penceresi yöntemiyle kemotaksi bozuk bulunmuştur. Çomak-kelebek şeklindeki nükleusun oynaklığının azalması sonucunda enfeksiyonun bulunduğu yere göç defektiftir. Eğer bu anomali ikincil olarak gelişirse altta yatan bir miyeloid löseminin habercisi olabilir.

         Lökosit Adhezyon Defekti

           Lenfosit ve nötrofillerin üzerinde bulunan ve yapıştırıcı nitelikte olan üç heterodimerin bir alt ünitesinin kalıtımsal yetersizliği sonucu ortaya çıkar. Bu üç heterodimer bütün lökositlerin yüzeyinde bulunur.

            Klinikte umblikal kordonun geç ayrılması, omfalit, jinjivit, otit, yara iyileşmesinde gecikme tipiktir. Bu hastalarda heterodimer eksikliğine bağlı olarak komplemana bağlanma gerçekleşmez ve sonuçta kemotaksi bozulur. Hastalarda nekrotik ülserler vardır ama püy bulunmaz.

               Laboratuvarda lökosit sayısı çok artmış olarak bulunur.

                Hipersensitivite reaksiyonları

                Hostu koruyan yukarıda adı geçen immünolojik mekanizmaların hepsi eğer aşırı bir reaksiyon verirse hostun kendi dokusuna zarar verebilir. Hipersensitivite reaksiyonları 4 ana başlık altında incelenir:

1.Tip I hipersensitivite reaksiyonları (atopik tip): Bu reaksiyonda antijenin Ig E ile reaksiyona girmesiyle, mast hücrelerinden ve bazofillerden başta histamin olmak üzere çeşitli farmakolojik mediatörler salınır. Saman nezlesi, ekstrensik astım ve anaflaktik şok bu tipe örnek olarak verilebilir.

2.Tip II hipersensitivite reaksiyonları (antikora bağımlı sitotoksik): Bu reaksiyonda genellikle Ig G veya Ig M yapısındaki antikorlar, hücre kaynaklı antijenlere bağlanarak fagositoz, hücre ölümü ve kompleman aktivasyonu sonucu olan lizise neden olurlar. İzoimmün hemolitik anemi bu tipe örnektir.

3.Tip III hipersensitivite reaksiyonları (immün kompleks yoluyla olan): Antikor-antijen kompleksi bu reaksiyonda komplemanı aktive etmek yoluyla inflamatuar bir reaksiyona neden olur. Bu reaksiyona en iyi örnek akut glomerülonefritdir.

4. Tip IV hipersensivite reaksiyonları (gecikmiş tip): Bu reaksiyon antikordan bağımsız olup sensitize olmuş T veya natürel killer hücreler tarafından ortaya çıkarılır. Kontakt dermatit ve doku reddi bu reaksiyona örnektir.

                Alllerjen: Ig E antikor yapımını uyararak allerjik reaksiyon oluşturan antijenlerdir. Molekül ağırlığı 70.000 daltondan büyük moleküller antijen olamaz. 10.000 dalton altında olanlar ise protein-hapten kombinasyonu oluşturarak allerjen olabilir.

              Şok organı: Hipersensitivitede antijen+antikor kompleksinin bulunduğu organdır. Deri, mukozalar, solunum sistemi, GİS ve damar sistemi şok organlarıdır.

              Anaflaksi: Hassaslaşmış bir organın ikinci kez aynı maddeyle karşılaştığında ilk 15 dakikada vücuttaki tüm şok organlarının cevap vermesidir.

             Lokal anaflaksi, şok organlarının tek tek reaksiyon vermesidir. Yeterli dozda antijen yoksa ortaya çıkar.

             Genellikle çocukluk döneminde besinler, ileri dönemde ev tozları ve polenler en sık allerji nedenidir.

             Çocukta deri ve GİS bulguları, erişkinlerde ise hava yollarına ait bulgular ön plandadır.

              Gıda allerjisi: Besin allerjisi ve besin intoleransının birbirinden ayrılması gerekir. Semptomları; migren, baş ağrısı, egzema, ürtiker, astmatik wheezing, rinore, nazal tıkanıklık, kusma, kramp tarzı ağrı, diyare, bulantı, kusma, yorgunluk, halsizlik hissi, dudaklarda ve larenkste ödemdir.

             Graft versus Host reaksiyonu: T hücre yetmezliği olan konakçıya lenfositleri sağlam olan bir vericiden kan ya da organ nakli sonrasında gelişen tablodur. Doku naklinden sonraki ilk 100 gün içerisinde gelişen tablo akut, 100 günden sonra gelişene ise subakut GVH reaksiyonu denir. Hastalıkta sıklıkla makülopapüler döküntü gözlenir. Bunu yanında hepatosplenomegali, lenfadenopati, pnömoni ve ishal de olabilir. Deri biyopsisi tanı koydurucudur.

              Serum hastalığı: Difteri ve tetanoz gibi atlardan hazırlanmış anti-serumun verildiği hastalarda gelişen glomerülonefrit, artrit, vaskülit tablosunu tanımlar. Önce antikor cevabı olur, sonra immün kompleks oluşumu başlar, bu kompleksler dokularda birikir ve enflamasyona neden olurlar.

             Serum hastalığı klinikte en sık penisilin ve sulfonamidlerin kullanımıyla ortaya çıkan gecikmiş ilaç reaksiyonları sırasında gözlenir.

Allerjik hastalarda uygulanacak laboratuvar testleri

1)  Non spesifik tarama testleri: PY veya burun akıntısı gibi sekresyonlarda eozinofilinin gösterilmesi (>600/mm3)

2)  Total Ig E: Allerjik rinit için önerilmiyor, bazen atopik dermatit ve astım için yaralı olabilir.

3)  Spesifik Ig E antikor testi

a)     Deri testi (Prick testi veya intradermal test)

b)     Serum spesifik Ig E antikor düzeyi: Radyoimmünoassay – RAST, Enzyme-linked immünosorbent assay – ELISA, Fluoresent immünoassay – FAST

                Deri testleri çocuklara herhangi bir yaşta uygulanabilir, ancak bir yaş altında pozitif sonuç alma olasılığı düşüktür. Ayrıca mevsimsel özellik gösteren allerji sorunu varsa çocuk en az iki yıl allerjene maruz kalmadan test yapmamak gerekir.

             Astım

            Çocukluk çağında en sık görülen kronik hastalıktır. Astımda;

a. Havayolu obstrüksiyonu bulunur. Bu obstrüksiyon ya da havayollarında daralma hastaların az bir kısmı dışında geri dönüşümlüdür.(spontan olarak ya da tedavi sonucu)

b. Havayollarında inflamasyon vardır.

c. Pek çok stimulusa karşı havayollarında hiperreaktivite olur.

                   Hastalığın insidansı %5-8 arasında değişir ve puberte öncesinde erkek çocuklarda iki kat fazla olurken puberteden sonra her iki sekste eşit sıklıkta görülür. Vakaların %80-90’ı 5 yaşa kadar bulgu vermektedir. Astım küçük çocuklarda daha ciddi seyreder. Çünkü havayolları daha dardır ve havayolu rezistansı bu çocuklarda daha fazladır. Ayrıca bu yaş çocukları, astımı tetikleyen viral enfeksiyonlara daha yatkındır. Hastalığın ortaya çıkışında genetik faktörler de suçlanmaktadır. Bir ebeveynde astım varsa %25, iki ebeveynde astım varsa çocuğun hastalıklı olasılığı %50’ye çıkmaktadır. Astım nadiren fataldir ancak yılda 100 kadar çocuğun ölümüyle sonuçlanabilmektedir.

                    Etyoloji: Çocuklarda astımı ya da hava yolu hiperreaktivitesini tetikleyen pek çok faktör bulunmaktadır. Bunlar: Solunum yolu enfeksiyonları (sıklıkla viral ve mikoplazma enfeksiyonları), hava kirliliği, sigara ve ozon gibi iritanlar, egzersiz, özellikle inhale edilen allerjenler ve daha nadir olarak allerjen gıdalar, hava değişimi, emosyonel stres, gastroözefagal fistül, aspirin gibi ilaçlar ve bazı kimyasal maddelerdir. Ancak her atopide astım olmaz. Bunun tersi de doğrudur. Yani astım etyolojisinde her zaman atopi bulunmayabilir. İlk 2 dekatta başlayan astımların etyolojisinde genellikle IgE yoluyla ortaya çıkan astım vardır.

                 Astım ekstrinsik ve intrinsik olarak ayrılır. Ekstrinsik olanda daha çok IgE artışı vardır ve allerjenlerle presipite olur. İntrinsik olanda ise IgE düzeyleri normal olup bu hastalarda deri testleri normal bulunur.

                Astımı en çok viral enfeksiyonlar tetikler. Erken yaşta RSV ve parainfluenza, daha ileri yaşta ise Rhinovirüsler suçlanmaktadır. Hastalık genel olarak premenstrüel dönemde ve hamilelikte şiddetlenir. Tirotoksikozlu vakalarda hastalığın şiddeti artar.

               Patofizyoloji: Hastalıkta öncelikle allerjenler mast hücrelerine bağlanırlar. Bu hücrelerden histamin, Lökotrienler ve PAF gibi mediatörler açığa çıkar ve bunlar bronş konstriksiyonuna neden olurlar. Ancak 6-7 saat sonra bir de geç yanıt gelişir. Bunun sonucunda eozinofilik ve nötrofilik hücre infiltrasyonu ortaya çıkar. Hastalarda ventilasyon-perfüzyon oranında bozukluk ve bunun sonunda da hipoksi gelişir. Devam eden hipoksi sonucunda pulmoner vazokonstriksüyon, hipertansiyon ve sonuçta pulmoner hipertansiyon bile gelişebilir. Hipoksi ve vazokonstriksiyon sonucunda tip II pnömositler hasara uğrayabilir ve sürfaktan azlığından dolayı atelektaziler gelişebilir.

                Her astım atağında üç komponent bulunur. Bunlar bronkospazm, artmış mukus yapımı ve havayollarında ödemle birlikte inflamasyondur. Her atakta bu üç komponent bir arada bulunmayabilir. Bazı ataklarda artmış müküs yapımı daha fazlayken, bazılarında bronkospazm daha baskın olarak saptanır.

                Klinik: Reversibl olabilen havayolu obstrüksiyonu sonucu zorlu ekspirasyonda azalma mevcuttur. Bunun sonucunda wheezing, öksürük, dispne ya da küçük çocuklarda takipne ortaya çıkar. Bu semptomların hepsi bir arada olabileceği gibi semptomlar tek tek de ortaya çıkabilir. Tek başına kronik öksürüğü olan hastalarda wheezing olmadan da astım tanısı konabilir. Hastalarda ekspiryum uzamıştır ve ileri vakalarda sessiz göğüs ortaya çıkabilir ve böyle hastalarda wheezing kaybolur.

                Hastalarda havayolu obstrüksiyonu sonucu hipoksemi görülür. Başlangıçta olan hiperventilasyon sonucu, önceleri pO2 düşmez ancak ciddi ataklarda pO2  hipoventilasyon sonucu düşer ve respiratuar yetmezlik gelişebilir. Hastalarda pulsus paradoksus gelişebilir.

               Tanı: Sayılan klinik özelliklerin tekrarlayan vasıfta olması genellikle tanıyı koydurur. Ancak tipik olmayan klinik bulgular yani tek başına tekrarlayan öksürük ya da wheezingde tanı koymak daha zordur.

              Hastaların balgamlarının rengi beyaz olup, eozinofilileri (balgamda) vardır. Kanda da eozinofil artışı vardır. Akciğer grafilerinde hafif perihiler infiltrasyon saptanabilir. Atak sırasında ise segmental atelektazi ve hiperaerasyon saptanır. Atak sırasında pCO2 artarsa solunum yetmezliği açısından hasta izlenmelidir.

                 Ayırıcı tanıda wheezing yapan bütün nedenler düşünülmelidir. Bunlar bronşiolit, pertusis, bronşektazi, kistik fibrozis, yabancı cisim aspirasyonu, konjestif kalp yetmezliği ve trakeomalazi olarak sayılabilir.

                Tedavi: Akut atak tedavisinde;

1. Oksijen satürasyonu %95’in altına düşmeyecek şekilde oksijen verilir.

2. Aerosolize albuterol 20 dakika arayla üç kez tekrarlanabilir.

3. Steroide bağımlı ise ya da ilk aerosol dozuna yanıt alınamadıysa prednizon parenteral olarak verilir.

Bu tedaviye yanıt alınamazsa status astmatikus olarak kabul edilir ve hospitalizasyon gerekir.

Uzun dönemde tedavide ise üç yaklaşım vardır.

Kaçınma en basit ve en direk tedavidir (örneğin kedi tüyü).

                 Desentizasyon kaçınılamayan belli bazı allerjenler açısından faydalı olabilir, ancak bu tip immünoterapi hastalığın tedavisi için kesin çözüm değildir.

               İlaçlar tedavinin temel ögeleridir. Tedavide temel ilke, tedaviyi septomların sıklığına ve şiddetine göre düzenlemektir. Genelde, hafif astması olan bir çocukta b2 agonistler tedavide yeterlidir. Orta şiddette astması olanlar b2 agonistlere ek olarak kromolin ya da inhale kortikosteroidlere gereksinim duyarlar. Şiddetli astması olanlara ise b2 agonist ya da kromolin ve düzenli kortikosteroid (inhalasyon ya da oral yolla) verilmesi gereklidir.

              Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar bronkodilatatörler, kortikosteroidler ve kromolindir.

             Bronkodilatatörler içinde ksantinler (teofilin ve deriveleri), b2 adrenerjik agonistler (izoetarin, albuterol, terbutaline, epinefrin, izoproterenol ve metaproterenol) ve antikolinerjikler  (ipratromium bromid) sayılabilir.

             Kortikosteroidler geç astmatik cevabı ve allerjenle karşılaşma sonrasında oluşan hava yolu hiperreaktivitesindeki artışı inhibe eder.

              Kromolin mast hücrelerini stabilize eder ve böylece pulmoner histamin salınımını inhibe eder.  Nedokromil kimyasal olarak kromolinle ilişkili değildir, ancak çok benzer bir klinik profili vardır.

              Anaflaksi

              Anaflaksi, Ig E’ye bağlı hipersensitivite reaksiyonunun neden olduğu akut, ölümcül bir sistemik reaksiyondur. Klinik olarak urtiker, akut hava yolu obstrüksiyonu ve dolaşım kollapsı ile karakterizedir. Anaflaktoid reaksiyonlar klinik olarak anaflaksi ile benzerdir ancak anaflaktoid reaksiyonda mast hücrelerinden ve bazofillerden mediatörler immünolojik olmayan yollardan salınır.

               Patojenez: En sık nedenler arasında antibiyotikler (penisilin), arı (ve benzeri hayvanlar) sokması, gıdalar (örn. fıstık, kabuklu deniz hayvanı) ve son zamanlarda özellikle spina bifidası olan hastalar gibi yüksek riskli grupta, lateks ürünleri sayılabilir. Bunun dışında tüm yabancı maddeler anaflaksiye neden olabilir.

               Allerjen genellikle parenteral yoldan alınır. Oral alımda sıktır. İnhalasyon yoluyla alım ise daha az sıklıktadır.

              Anaflaksi, allerjenle karşılaştıktan dakikalar ya da saatler sonra ortaya çıkar. Sistemik belirtiler, mast hücrelerinden ve bazofillerden inflamatuar mediatörlerin salınımı ile ortaya çıkar.

 

 

 

                   Klinik bulgular

a. Ürtiker ve anjioödem gibi deri belirtileri.

b. Larinks ve epiglot ödemi (boğuk ses ve stridor a neden olur), bronkospazm, hipoksi, nazal konjesyon, hapşırma ve rinore gibi solunum belirtileri.

c. Vazodilatasyon, intravasküler volümün azalması, hipotansiyon, dolaşım kollapsı, aritmiler, çarpıntı ve senkop gibi dolaşım sistemi belirtileri.

d. Kusma, diare, disfaji ve abdominal kramplar gibi GIS belirtileri.

e. İdrar tutamama gibi genitoüriner belirtiler.

Tedavi: Hızla tedaviye başlanmalıdır.

a. Anaflaksi tedavisinde birinci basamak epinefrin ve antihistaminiklerin verilmesidir.

b. Dolaşım kollapsı için kan basıncını normal düzeye getirecek şekilde vazopressörler ve sıvı tedavisi verilir.

c. Hava yolunun açık tutulması ve bronkodilatatör ajanlar gerekebilir.

d. Ciddi anaflakside kortikosteroidler de verilir, ancak bunların etkileri 6-8 saatte başlar.

e. Hasta siyanotikse ya da pO2 düşükse oksijen verilmelidir.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir