Skip to main content

HEMATOLOJİ

                Edinsel Aplastik Pansitopeni

Birçok fiziksel, kimyasal ve enfeksiyon etkeni kemik ilğinde harabiyet yaparak ciddi pansitopeniye neden olur.

I. İdiyopatik(%70 veya daha fazla vakalar)

II. Sekonder

     A. İlaçlar

1. Önceden tahmin edilebilen, doza bağımlı, süratle geri dönebilen (Pluripotent kök hücrelerinden çok hızla bölünen matürleşen hematopoetik hücreleri etkiler)

6-merkaptopürin

Metotreksat

Siklofosfamid

Busulfan

Kloramfenikol

2. Önceden tahmin edilemeyen, normal dozlar (Pluripotent kök hücrelerinde defekt veya hasar)

Antibiyotikler: Kloramfenikol, sülfonamidler

Antikonvülsanlar: mephenytoin (Mesantoin), hydantoin

Antiromatizmaller: fenilbütazon

Antidiabetikler: tolbutamid, klorpropamid

Antimalaryal: kinakrin

B. Kimyasallar: insektisitler (örneğin, DDT, Paration, Klordan)

C. Toxinler (örneğin, benzen, karbon tetraklorid, zamk, toluen)

D. İrradyasyon

E. Enfenksiyon:

1. Viral hepatitler [hepatit A, B, ve C (non-A, non-B)]

2. AIDS

3. Enfeksiyoz mononükleoz (Ebstein-Barr virusu)

4. Rubella

5. İnfluenza

6. Parainfluenza

7. Kızamık

8. Kabakulak

9. Venezuella ekin ensefaliti

10. Kayalık dağlar humması

11. Sitomegalovirus (Yenidoğanda)

12. Herpes virusu (Yenidoğanda)

13. Kronik parvovirus

F. İmmunolojik patolojiler

1. Transfüzyon yapılmış ve immunolojik olarak inkompetan hastalarda Graft-versus-host reaksiyonu

G. Akut lösemiyi takip eden aplastik anemi (hipoplastik prelösemi)

H. Prelösemi, myelodisplastik sendromlar

I. Timoma

İ. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri

K. Malnutrisyon

1. Kvaşiorkor

2. Marasmus

3. Anreksi nervosa

L. Gebelik

              Bunlardan bazıları birikmiş dozda kemik iliğinde aplazi yapmaktadır; iyonizan radyasyon, nitrojen mustard, 6-merkaptopürin ve metotreksat gibi kemoterapotik ilaçlar, benzen gibi organik çözücüler.

             Aplastik anemiye neden olan ikinci bir grupda aplazi yapması için maruz kalınan doz önemli olmayıp, idiosinkratik olarak reaksiyon gelişmesi sonucu aplazi gelişir. Buna en klasik örnek kloramfemikoldur.

             Sulfonamidler, fenilbutazon ve bazı antikonvülzanlar da ilik aplazisine neden olmaktadır.

             Hepatit, infeksiyoz mononükleosis seyrinde de aplastik anemi olabilir.

             Trombositopeniye bağlı kanama genellikle ilk semptomdur. Dalak ve lenf nodları büyümemiştir, tam kan sayımında eritrosit, lökosit ve trombositlerde belirgin bir azalma vardır.

           Ciddi akut kanamanın altında genellikle travma, peptik ülser, Meckel divertikülü gibi nedenler yatmaktadır. HgbF %2 civarına artabilir.

            Tedavi: Hasta hızla toksik ilaçdan ve ortamdan uzaklaştırılır. Akut massif kanamada kan transfüzyonu, enfeksiyonlarda güçlü antibiyotikler, kanamalar karşısında trombosit transfüzyonları yapılabilir. Radikal tedavi yaklaşımı HLA-indentik kemik iliği transfüzyonudur.

            LÖKOSİT HASTALIKLARI

Lökositler iki major gruba ayrılır;

Granülositler: Nötrofil, eozinofil ve bazofil

Granülsüz lök: Lenfositler ve monositler

* Periferik yaymadaki normal oranları:

Myelosit %0, Nötrofil- “band” %3-5, nötrofil, “segment %54-62, lenfosit %25-33, Monosit %3-7, Eozinofil %1-3, bazofil %0-0,75

               Nötrofiller:

             Granülositlerin dominant tipidir. Segmentli nükleusları vardır, segment sayısı normalde 1-5 arasında değişir. Stoplazmik granülleri nötrofilik (morumsu) boyanır. Bu granüller lizozomlar olup, çeşitli sindirim enzimleri (proteaz, katepsin ve lizozim gibi) içerir. Eğer bakteri ve diğer partiküller nötrofiller tarafından fagosite edilir ise granüllerdeki enzimler degranülasyon ile serbestleşerek fagosite edilen materyalı sindirirler. Fagositoz olayları sırasında oksijen tüketimi artar. Nötrofiller matür formuna ulaşıncaya kadar değişik evrelerden geçer. Myeloblast, promyelosit ve myelosit evresi gibi mitotik kompartman kemikliğinde gerçekleşir. Matürasyon komponenti olarak bilinen metamyelosit ve band formu kısmen diferansiye olmuş hücereler olup bölünme yeteneğini kaybetmişlerdir ve halen kemik iliğinde bulunan gelişim evreleridir. Kemik iliğinde matürasyona uğrayan ve depolanan rezerv lökositler gereğinde hızla perifere verilirler. Her hücrenin myeloblast formdan olgunlaşıp perifere ulaşması 6-11 gün alır.

                 * Periferideki nötrofillerin yaklaşık eş büyüklükte iki değişim bölgesi vardır. Dolaşımdaki nötrofiller ve küçük kan damarlarında sekestrasyona uğrayan marginal kompartman. Egzersiz, epinefrin marginal kompartmandaki lökositleri dolaşıma mobilize eder. Dolaşımdaki lökositlerin yarılanma ömrü 6-9 saattir. Lökositler doku havuzuna girdikten sonra primer olarak fagositoz fonksiyonu görürler.

             * Kronik inflamatuar hastalıklarda kemik ilğindeki myeloid/eritroid oranı artar. Normalde bu oran 2-4:1’dir.

             Eozinofiller

             Eozinofiller Romanoswsky boyası ile kırmızı boyanan kaba granüller, bir veya iki segmentli nükleus içerirler. Normalde dolaşımdaki toplam lökositlerin % 5’den azını oluşturur. Adrenakortikal hiperfonksiyonda sayıları azalır, parazitik ve allerjik hastalıklarda sayıları artar. Viral enfeksiyonların seyrinde Hodgkin lenfomada eozinofil sayısı artar.

             Bazofiller

Bu lökositler kaba, mavi granülleri ile ve belirsiz olan nükleusları ile ayırd edilirler. Fazla miktarda heparin ve histamin içerirler. Normalde dolaşımdaki lökositlerin %1’den azıdırlar. Kronik myelositer lösemide, polistemide ve generalize mast hücresi hastalığında sayıları artar.

             Lenfositler

Kandaki lökositlerin %30-60’ını oluştururlar. Çoğu küçüktür. Yuvarlak, koyu, mavi, siyah nükleuslu, dar mavimsi stoplazmaları olan hücrelerdir. Lenfositler aktif ve hareketlidir, fakat fagositoz yapma fonksiyonları yoktur. İmmunolojik olarak T veya B lenfositdirler. Boğmaca ve infeksiyoz lenfositoziste sayıları çok aşırı artar. İnfeksiyoz mononükleoziste atipik lenfosit sayısında artış vardır. Timik aplazide lenfopeni vardır.

               Monositler

                Bu büyük fagositik hücreler büyük, lobüle nükleusları ve ince azurifilik granül içeren geniş ve gri stoplazmaları ile karakterizedirler. normalde sayıları toplam lökosit sayısının %1-5’dir. Tüberkülozda, sistemik mantar hastalığında, bakteriyel endokarditte ve bazı protozoal enfeksiyonlarda sayıları artar. Monositler periferde toplam 8 saat kadar kalır, daha sonra dokuya geçerler. Alveoler makrofajlar, Kupfer hücreler ve diğer doku makrofajları monositlerde oluşur.

           * Doğumda nötrofiller dominant lökositlerdir. Ancak birkaç gün içinde hızla azalırlar, süt çocukluğu döneminde toplam lökositlerin %20-30’nu oluştururlar. 5 yaş civarında nötrofiller ve lenfositleri oranı eşlenir. Adultlarda lökosit sayısının %70’ini nötrofiller oluşturur. Normal nötrofil sayısı 2500-6000/mm3 arasındadır.

               Nötrofili: Lokalize veya generalize pyojenik enfeksiyonlarda ve inflamatuar bazı hastalıklarda total lökosit sayısı ve nötrofil oranı artar. Fazla sayıda segment (band) hücre artışı sola kayma olarak değerlendirilir ve akut enfeksiyonların tanısında önemlidir. Özellikle küçük çocuklarda pyojenik enfeksiyonların başlangıcında immatür lökositoz ile cevap verilir.

                Nötropeni

                 Nötropeni dolaşımdaki nötrofil sayısının normalin altına inmesine denir. Konjenital olabileceği gibi, edinsel olarak bazı hastalıkların seyrinde aşırı yıkıma uğramasıyla da oluşabilir. Eğer absolü nötrofil sayısı 1 yaş altında 1000, 1 yaş üstünde 1500/mm3 altına inmiş ise özellikle 500-mm3 altında ise enfeksiyonlara duyarlılık çok artar. Gr (-) septisemi artar. Özellikle cilt ve solunum yolu enfeksiyonları sık görülür. Bukkal ve rektal ülserasyonlar sık görülür.

             İnfantil lethal agranülositoziste: Familial bir nötropenidir, nötrofil sayısı 300/mm3 altına düşmüştür. Bu hastalarda absolü monositoz ve eozinofili vardır. Yüksek ateş, iritabilite, nekrotik ve ülseratif lezyonlar oluşur.  Etkili bir tedavisi yoktur.

           Yenidoğanın geçici nötropenisi: Postnatal dönemde başlar. Ciddi enfeksiyon hastalıkları; sitomegalik inklüzyon hastalığı, toksoplazmozis, bakteriyel sepsis nötropeni ile seyredebilir. Nötropeni 2-4 hafta içinde kendiliğinden düzelir.

            Siklik Nötropeni: Otozomal dominant geçiş gösterir. Ortalama siklus süresi 21 gündür. Bu süre hastadan hastaya değişiklik gösterir (14 – 28gün). Ancak her hasta için kendisine özgü süre değişmez. Growth coloni stimülating factör subkutan verilir.

             Kronik nötropeni: Tekrarlayan pnömoni, cilt enfeksiyonları ve ağız içi ülserasyonlar ile seyreder. İnflamasyon bölgesinde granülosit sayısı az olduğundan pü oluşmaz. Beyaz küre sayısı azalmıştır. Genellikle anemi yoktur ve trombosit sayısı normaldir. Serumda diffuz hipergamaglobulinemi vardır. Kemik iliğinde matürasyon ve myelosit ve metamyelosit evresinde durmuştur. Eritrosit ve megakaryosit serisi durmuştur.

            İnfeksiyon uygun antibiyotik tedavisi ile düzeltilir. koloni stimülan faktör ile kemik ilği uyarılır.

          Edinsel nötropeni:  Roseola infantum, rubella, rubeola ve influenza gibi viral enfeksiyonların seyri sırasında total lökosit sayısı azalır. Çocuklarda en sık görülen nötropeni nedenidir. Tifo, paratifo ve brusella enfeksiyonlarının seyri sırasında da nötropeni sık görülür. Ciddi pyojenik enfeksiyonların seyri sırasında nötropeni kötü prognoz kriteridir. Romatoid artrit ve SLE’de de nötropeni görülebilir.

           Nötropeni lösemi, aplastik anemi ve nöroblastom gibi hastalıklarda yapım bozukluğuna bağlı meydana gelir.

           Vitamin B12 ve folik asid eksikliğine bağlı ciddi megaloblastik anemide nötropeni sık görülür, hipersplenizmde anemi ve trombositopeni yanında nötropeni de vardır. İyonizan ışınların kemik iliğini deprese etmesi sonucu nötropeni oluşabilir.

          Pankreas yetmezliği+Nötropeni (Schwachman sendromu)

          Familial sendromudur. Kronik nötropeni ve pankreas yetmezliği biraradadır. Kistik fibrozisten ter elektrolit konsantrasyonunun normal olması ve tekrarlayan pulmoner enfeksiyonların olmaması ile ayırd edilir. Kemik iliği belirgin derecede hiposellülerdir. Periferik yaymada nötropeni trombositopeni ve anemi bulguları vardır. En belirgin semptom pankreas yetmezliğidir. Malabsorbsion diare ve büyüme geriliği belirgindir. Sideroblastik anemiden ayırd edilmelidir. Çünkü sideroblastik anemide de anemi ve ekzokrin pankreas yetmezliği vardir.

             Tedavide pankreas enzim replasmanı yapılır.

              İlaçlara bağlı nötropeni (Malign agranülositoz)

              Bu sendrom ilaç kullanımını takiben kandaki nötrofil sayısının hızla azalması kemik ilğinde lökosit prekürsörlerinin azalması ve ciddi sistemik enfeksiyonun görülmesi ile karakterizedir. Çok az görülen bu sendromda genellikle ilaca karşı oluşan idiosenkriatik cevap sözkonusudur.

              Aminopterin hapten fonksiyonu görerek, nötrofil mebranına tutununca nötrofil membranı immun sisteme karşı yabancı bir antijenik yapı gibi gözükür.

             Fenotiazin de nükleik asid sentezini inhibe ederek nötropeniye neden olur.

             Semisentetik penisilin (oksasilin, metisilin) yüksek dozlarda agronülositoz yapılabilir.

             Lökomoid reaksiyon: BK sayısının sola kayma ile beraber 50.000/mm3 üzerinde olmasıdır. Bakteriyel sepsis, Tbc, konjenital sfiliz, konjenital veya akiz toxoplazmozis, eritroblastozis fetalis başlıca nedenleridir. Down sendromlu bebeklerde yaşamın ilk 1 yılı içinde akut lösemi ile karışabilen lökomoid reaksiyon görülebilir.

              Kalıtsal lökosit hastalıkları

1-Herediter hiposegmentasyon (Pelger-Huet anomalisi): Nötrofil segmentasyon defekti olan otozomal dominant geçişli hastalıktır. Heterozigot hastalarda fagositik kapasite normaldir, enfeksiyonlara eğilim artışı sözkonusu değildir. Homozigot vakalar ölümcül olabilir.

2-May-Hegelin anomalisi : Nötrofil ve trombositleri içine alan bu hastalıkta otozomal dominant geçiş vardır. Hastaların lökositlerinde düzensiz mavi stoplazmik granüller vardır. İnfeksiyonlara eğilim artmamıştır. Anormal büyük trombositler vardır, trombositopeniye neden olabilir.

3-Kronik granülamatöz hastalık (CGD) : NADHP-oksidaz sistemi defektifdir. Nötrofiller fagosite ettikleri bakterileri öldüremezler.

4-Myeloperoksidaz eksikliği : Myeloperoksidaz enziminin defektif olması nedeniyle fagosite edilen bakterilerin öldürülmesi gecikir ve tam olarak öldürülemez.

5-G-6-PD eksikliği: Lökositlerde G-6-PD eksikliği rekküren pyojenik enfeksiyon oluşumuna neden olur.

6-Chediak-Higashi hastalığı: Otozomal resesif geçişlidir. Tekrarlayan enfeksiyonlar, parsiyel okülokutanöz albinizm, fotofobi, nistagmus ve nötrofillerde dev granül oluşumu ile karaktirezedir. Erken çocukluk döneminde semptomlar başlar. Nörolojik bulgulardan serebellar tutulum, periferik nöropati ve mental retardasyon vardır.

7-Job sendromu: Ciltte tekrarlayan ciddi, soğuk stafilokok abse oluşumu ile karakterizedir. Serum IgE seviyesi ciddi şekilde artmıştır. Nötrofil kemotaksisi deprese olmuştur.

8- Kalıtsal metabolik hastalıklardan İzovalerik asidemi, Propionik asidemide nötropeni görülür. İdiopatik hiperglisinemi ve metilmalonik asidemide nötropeni ve trombositopeni vardır. Ayrıca Gaucher, Nieman-Pick, osteopetrozis, sistinozis de Kİ infiltrasyonu nedeni ile pansitopeninin bir komponenti olarak görülür.

                  KANAMA HASTALIKLARI

          Kanın akışkanlığı ve koagülasyonu arasında dinamik bir denge vardır. Bu dengenin bozulması durumunda spontan trombüs oluşabileceği gibi travma sonrası trombüs oluşumunun gerçekleşmemesi sonucu ciddi kanamalar da görülebilir.

          Hemostatik mekanizmayı oluşturan komponentler; Kan damarlarının lokal reaksiyonları, trombositlerin aktivasyonu ve dolaşımdaki kaogülasyon faktörlerinin etkileşimi.

Kandaki başlıca kaogülasyon faktörleri:

Fibrinojen I                                               Stabil faktör, prokonvertin VII

Protrombin II                                            Antihemofilik faktör VIII

Doku Tromboplastini III               Christmas faktörü IX

Kalsiyum IV                                             Stuart-power faktörü X

Labil faktör proakselerin V                       Plazma tromboplastin antecedan XI

Aktif labil faktör, akselerin VI                 Hegeman faktör XII

Fibrin stabilizatör faktör XIII

* Aile hikayesi, fizik muayene ve laboratuar testler ile kanama hastalıklarının tanısı konulur.

* Trombosit sayımı, turnike testi ve kanama zamanı küçük kan damarlarının yapısal özelliği ile ilgili bilgi verir.

Sistolik kan basıncı ile diastolik kan basıncı arasındaki bir basıncın turnike ile 5 dk. uygulanması sonrasında normalde 5’den az peteşi oluşur. Fazla sayıda peteşi oluşması trombositopeni, trombosit fonksiyon anomalisi veya küçük kan damarlarının duvarlarında frajilitenin arttığının göstergesidir.

               Ivy kanama zamanı: Hemostazisin vasküler ve trombosit fonksiyonu hakkında bilgi verir. Tansiyon aletinin manşonu kola 40 mmHg basıncında uygulanıp, ön kolda 2mm genişliğinde insizyon yapılıp, oluşan kan damlası 30 sn’de bir kurulanır. Normal kanama zamanı süresi 4-8 dk.dır. Uzaması trombosit sayısının azaldığını, trombosit fonksiyon bozukluğu veya damar duvar yapısal bozukluğu hakkında bilgi verir.

             Trombosit fonksiyonları pıhtı retraksiyon ve trombosit agregasyon testi ile araştırılır.

             Trombin zamanı: Normalde 15-50 sn.dir Uzaması hipofibrinojenemi veya dolaşımda antiogülan bulunduğunun göstergesidir.

             Protrombin zamanı: Normalde 12-14sn.dir. Uzaması faktör II,V,VII veya X’un eksikliği hakkında bilgi verir. (Ekstrensek yol)

            Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (PTT): Normalde 25-40 sn.dir Uzaması faktör  VIII, IX, XII ve XII hakkında bilgi verir. (Intrensek yol)

            Tromboplastin jenerasyon testi: Pıhtılaşmanın faz I’nı gösteren en duyarlı testtir. Test faktör VIII ve IX hakkında bilgi verir.

            Normal pıhtılaşmanın olabilmesi için faktör VIII’in %1-2’si yeterlidir. Faktör VIII düzeyi %3-5’e gelinceye kadar protrombin tüketim testi de normaldir. Eğer faktör VIII seviyesi %15-20 arasında ise PTT testi bozuk çıkar.

            Faktör VIII eksikliği (hemofili A)

             Hemofili vakalarının %80inini hemofili A oluşturur. X kromozomuna bağlı geçiş olur.  Çok nadiren hemofilili baba ile taşıyıcı anne evlenirse hasta kız doğar.

             * Normalde faktör VIII molekülü iki komponetten oluşur. Yüksek molekül ağırlıklı kesimi VIII ag olup, bu molekül von Willebrand faktör ve antijenik determinant içerir. Molekülün diğer kısmını küçük molekül ağırlıklı VIII c oluşturur. VIIIc prokoagülan veya koagülan özelliğe sahiptir.

             Ciddi hemofili A hastalarında plazma faktör VIII ag seviyesi normaldir, faktör VIIIc ise azalmış olup normalin %0-5’i arasındadır. Hastalık genellikle asemptomatik taşıyıcı annenin erkek çocuklarında görülür. Taşıyıcılarda faktör VIII ag normal, faktör VIIIc ise normalin % 50-60’ıdır.

             Hastaların %80’ninde aile hikayesi pozitifdir. Sporadik vakalar yeni mutasyon sonucu oluşur. Hastalığın klinik ciddiyeti eksikliğin derecesine bağlıdır. Ciddi vakalarda faktör VIIIc seviyesi normalin %0-1’idir, orta şiddette vakalarda faktör VIIIc normalin %6-30’udur. % 6 nın altına inince ciddi kanamalar görülür.

                  Klinik özellikleri: Faktör VIII plasentadan geçmediğinden kanama riski yenidoğan döneminden itibaren vardır. Basit bir keside veya enjeksiyonu takiben uzun süre kanama olması tipiktir.

           * Hemofilinin klasik klinik özelliği hemartrozdur. Diz, dirsek, elbileği gibi eklemlere kanama sonucu şişlik, ağrı, hareket kısıtlığı olur.

            * İntrakranial kanama ve boyun dokusu yapıları içine kanama çok ciddi komplikasyondur. Orta şiddetteki vakalarda genellikle bir kesi, cerrahi girişim ve travma sonrası uzun süren kanamalar dikkat çeker.

             Laboratuar bulgular: Tanıya yardımcı testler koagülasyon testi ve faktör VIIIc seviyesinin belirlenmesidir. Parsiyel tromboplastin zamanı belirgin şekilde uzamıştır. Tromboplastin jenerasyon testi büyük oranda anormaldir. Daha hafif vakalarda sadece PTT bozulmuş, diğer testler normaldir.

             Tedavi: Eksik faktör seviyesinin yükseltilmesidir. 1 ml normal plazma 1 ünite faktör VIII içerir. Ancak günümüzde sentetik faktör VIII preparatları tercih edilmektedir. Hemofili hastalarında EACA (Î-Aminokaproik asit) ve prednizolon kanama epizodları sırasında kullanılabilir.

                 Von Willebrand Hastalığı (Vasküler Hemofili)

            Otozomal dominant kalıtım ile geçer. Faktör VIII’in hem VIIIc hem de VIIIag sinde azalma vardır. * Kanamanın damarsal faktörünün de bozuk olması nedeniyle kanama zamanı uzamıştır. Von Willebrand hastalığında trombositlerin adhezivitesi azalmış, ortalama ristosetin eklenmesi ile trombositlerin agregasyonu da ortadan kalkar. Normal trombosit fonksiyonu için gerekli plazma faktörünün (VW faktör) eksik olması öne sürülmektedir.

                Klinik özellikleri: Diş eti kanaması, menoraji, travma veya cerrahi girişim sonrası uzamış kanama ile karakterizedir. Kanama zamanı uzamıştır. Pıhtılaşma zamanı ve ristosetin agregasyon testi bozuktur. Taze donmuş plazma faktör VIIIc’yi arttırır, kanama zamanı üzerine etkisi yoktur. Kriopresipitat ile uzamış kanama zamanı düzeltilir. Bu nedenle Von Willebrand hastalarında kanama anında veya cerrahiye hazırlanması sırasında kriopresipitat tercih edilmelidir.

               Faktör IX eksikliği (Christmas hastalığı; Hemofili B)

Hemofili vakalarının % 15’ni oluşturur. Klinik olarak hemofili A ile aynıdır. X’e bağlı resesif kalıtım ile geçer.

              Parsiyel tromboplastin zamanı, tromboplastin jenerasyon testi bozuktur.

             Tedavi: Plazma infüzyonu ile replasman tedavisi yapılır. Kanama sırasında 10-15 ml/kg plazma her 12-24 saatte bir verilir. Taze donmuş plazma tedavide daha etkili olmaktadır.

              Faktör XI eksikliği (Hemofili C).

            Otozomal dominant veya resesif geçişlidir. Bu nedenle her iki sekste de görülür. Klinik seyri hafiftir. Aşırı kanama ve hemartroz nadir görülür. PTT ve tromboplastin jenerasyon testi bozuktur. Normal serum ve plazma eksikliği düzeltir. Kanama sırasında 10-15 ml/kg 12-24 saatte bir plazma verilir.

               Faktör XII eksikliği (Hageman faktör eksikliği)

            Otozomal dominant geçiş gösterir. * Hastalarda klinik olarak kanama bozukluğu yoktur. Bazı hastalarda tromboz eğilimi vardır.

                Faktör XIII eksikliği fibrin stabilizan faktör

             Otozomal resesif geçiş gösterir.

* Faktör XIII eksikliğinde göbek düştükten sonra uzun süre kanamanın olması tipiktir. Gastrointestinal, intrakranial, intraartiküler kanama en sık klinik bulgulardır. Rutin koagülasyon testleri normaldir. Fakat XIII eksikliği tanısı 5M üre solüsyonunda pıhtının çözünürlüğünün anormal olması ile konulur.

 

 

 

 

 

                        Yenidoğanın Hemorajik Hastalığı

             Yenidoğanın hemorajik hastalığı K vitaminine bağlı koagülasyon faktörlerinin eksikliğine bağlı ortaya çıkar. Faktör II,VII,IX ve X seviyesi kord kanında normalin %50’si kadar vardır. Doğumdan sonra 48-72 saatte hızla azalır. Bu infantların %0.25-05’de ciddi kanama ortaya çıkar. Daha sonra faktörlerin seviyesi kendiliğinden yükselmeye başlar. Bu yükselme genellikle diyetle alınan K vitaminine bağlıdır.          * İnek sütü K vitamininden zengindir. Anne sütünde ise K vitamini düşüktür. Bu nedenle proflaktik K vitamini verilmeyen infantlarda anne sütü ile beslenenlerde “yenidoğanın hemorajikhastalığı” görülme olasılığı inek sütü veya formül mamalar ile beslenenlerden daha fazladır.

        * Kanama genellikle doğumun 2-3 gününde ortaya çıkar. Melena, hematüri sık görülen semptomlardandır. En ciddi komplikasyonu intrakranial kanama ve hipovolemik şoktur.

       * Proflaktik K vitamini verilmesi bu hastalığın ortaya çıkmasını önlemektedir. Kanamanın ortaya çıktığı hastalıkta da 1 mg K1 vitamini IM veya IV verilir. İntrakranial kanama var ise 10-15 ml/kg taze donmuş plazma verilir. Hipovolemi var ise taze kan transfüzyonu yapılır.

                 Konjenital afibrinojenemi

           Otozomal resesif geçişlidir. * Kanın total olarak pıhtılaşma özelliği olmamasına rağmen, spontan kanama veya hemartroz sık görülmez. Ancak travma veya cerrahi girişim sonrası ciddi kanama görülür. Tedavi için 100 mg/kg konsantre fibrinojen kullanılır. Kriopresipitat da fibrinojen içerdiğinden tedavide kullanılırlar.

                 PURPURALAR

            Purpura cildin süperfisyal tabakasına küçük lokalize kanamalar ile seyreden bir grup hastalıktır. Küçük damarlardan kanın ekstravazasyonu peteşi oluşumuna daha yaygın hemoraji ise ekimoz oluşumuna neden olur. Kanama mukoza yüzeylerinde, organ içine ve doku içine olabilir.

             Purpuralar trombosit sayısına göre iki ana gruba ayrılır. Trombositopeni ile ortaya çıkan “Trombositopenik purpuralar” ve trombosit ile ilişkisi olmayan “Trombositopenik dışı purpuralar”.

         * Trombositopenik purpuralar trombosit sayısının 40.000/mm2 altına düştüğü durumlarda ortaya çıkar. Trombosit ile ilişkisi olmayan prupuralarda küçük kan damarlarında defekt vardır.

           Trombositler nükleussuz hücreler olup kemik iliğinden megakaryositler tarafından sentezlenir. Trombositlerin periferdeki ömürleri 7-10 gündür. Trombositler pıhtılaşmada vasküler faktörden sonra ikinci sırada gelir. Eğer vasküler endotel bütünlüğünü kaybedip, kollejen yapısı açığa çıkar ise, trombositler damar bütünlüğünün bozulduğu bu bölgeye yapışırlar (adezyon) daha sonra adezyona uğrayan trombositlerden salgılanan ADP bu bölgeye daha fazla trombositin toplanmasını sağlar (agregasyon). Bu olay sırasında trombositlerden salınan serotonin ve histamin damarlarda kontraksiyona neden olur. Trombositler içerdikleri fosfolipid ile parsiyel tromboplastin aktivitesine sahiptirler, bunun da pıhtılaşmada önemli rolü vardır. Trombositler diğer pıhtılaşma faktörlerini de olay yerine taşırlar. Trombositler normal pıhtının retraksiyonu için de gereklidir.

             Normal trombosit sayısı 150.000-400.000/mm3’dür. Trombositlerin 150.000/mm3 altında olmasına trombositopeni denir. Trombositopeni, ya trombositlerin yeteri yapılmaması veya periferdeki yıkım hızının artmasına bağlıdır. Yıkımın arttığı durumlarda kemik iliğindeki megakaryosit sayısı normal veya artmıştır.

                             TROMBOSİTOPENİK PURPURALAR

                   İdiopatik Trombositopenik Purpura (ITP)

        * Akut idiopatik trombositopeni (immunolojik trombositopeni ) çocukluk çağında en sık görülen trombositopenik purpura nedenidir. Hastalık peteşi, mukokutanöz kanamalar ve bazen doku içine kanamalar ile karakterizedir. Kemik iliğinde megakaryosit sayısı normal olmasına rağmen periferde trombosit sayısı düşüktür.

         Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber, genellikle viral bir enfeksiyonun seyri sırasında trombositler yeni bir antijenik özellik kazanarak, trombositlere karşı massif antikor oluşur. Trombositlere karşı oluşan antikorlar IgG karakterindedir.

          Klinik özellikleri: Başlangıç genellikle akuttur. Viral bir enfeksiyondan 1-4 hafta sonra generalize peteşiler ortaya çıkar. Kanamalar genellikle asimetrik olup, en fazla alt ekstremiteler üzerinde görülür. Muköz membranlar üzerinde de kanamalar olur. Ciddi burun kanaması olabilir. En ciddi komplikasyon intrakranial kanamadır. %1 vakada görülür.

      * Karaciğer dalak ve lenf nodları büyümemiştir. Kanamanın dışında hastanın klinik tablosu çok iyidir. Spontan kanamaların olduğu hastalığın akut tablosu 1-2 hafta sürer.

       * Trombosit sayısı genellikle 20.000/mm2 altındadır. Periferik yaymada trombosit kümesi görülmez, nadiren görülen tek tek trombositler normalden büyüktür. Pıthılaşma zamanı normaldir.

        * Turnike testi kanama zamanı ve pıhtı retraksiyon testi bozuktur.

         * Beyaz küre sayısı normaldir. Anemi yoktur. Ancak uzun süre kanama olursa anemi gelişebilir.

         * Kemik iliği aspirasyonunda, normal granülosit ve eritrositer seri elemanları vardır. Hafif eozinofili vardır. Megakaryosit sayısı normal veya artmıştır.

          ITP kemik iliği aspirasyonu bulguları ile aplastik ve infiltratif trombositopenilerden ayırd edilir.

         * Trombositopenik purpura SLE’nin veya lenfomanın ilk bulgusu olabilir.

         ** ITP prognozu iyi olan spesifik bir tedavi gerektirmeyen hastalıktır. %75 hasta 3 ay içinde spontan olarak iyileşir. Ciddi spontan kanama ve intrakranial kanama genellikle hastalığın başlangıcında görülür. Akut fazdan sonra spontan kanamalar azalır. Hastalığın başlangıcında 9-12 ay sonra hastaların %9’nından fazlasında trombosit sayısı normale yükselir. Relaps görülmesi nadirdir.

           * Taze kan veya trombosit transfüzyonunun yararı yoktur. Çünkü bunların da ömürleri yıkım nedeniyle kısa olur. Ancak ciddi hayatı tehdit eden kanamalarda trombosit transfüzyonu yine de denebilir.

           Hastalar mümkün olduğu kadar travmadan korunmalıdırlar. Vitamin K ve C vermenin bir yararı yoktur. Plazma ve IV gamgaglobulin verilmesi ile trombositlerin yükseldiği gösterilmiştir. Özellikle kronik ITP vakalarında yüksek doz gamaglobulin ile remisyon sağlanmıştır. Kortikosteroid tedavisinden büyük yararlar sağlanmıştır. Özellikle intrakranial kanamalarda yüksek doz kortikosteroid kullanımı yararlı sonuçlar vermektedir.

         * Kronik ITP vakalarında trombositopeninin 1 yıldan uzun sürmesi ve steroid tedavisinde yanıt alınmadığı durumlarda splenektomi yapılmalıdır.

          * Çocukluk çağında %2 ITP vakası kronikleşmeye ve tedaviye dirence meyillidir. Bu vakalarda immunosupressif tedavi (azathioprin, vincristin) kullanılabilir.

            Kronik ITP erişkinlerde görülür, Otoimmun bir hastalıkla birlikteliği sıktır. IgA düşüktür. Aylarca veya yıllarca sürebilir.

          * Kinidin ve apronalid hapten rolü oynayarak, trombosit yüzeyindeki protein ile birleşerek, antikor yapımını uyarmaktadır.

             Wiscott-Aldrich sendromu

           Wiskott-Aldrich sendorumu trombositopeni, ekzema ve enfeksiyonlara duyarlılığın artması ile karakterize, X’e bağlı geçiş gösteren immun yetmezlik hastalığıdır. Yeterli sayıda megakaryosit olmasına rağmen perifere defektif trombosit salgılanır. Anormal trombositlerin periferde yaşam süreleri azalmıştır. * Bu nedenle bu hastalardaki trombositopeni splenektomiden büyük yarar görür.

         * Wiscott-Aldrich sendromlu hastalarda lenforetiküler malignensi gelişme riski yüksektir.

        Trombositopeni+Kavernoz Hemanjiom (Kasabach-Meritt Sendromu)

          Gövde, ekstremite ve abdominal kavitedeki viseral organlar içindeki dev kavernoz hemanjiomlarda fazla sayıda trombositin göllenmesine bağlı trombositopeni görülür. Periferik yaymada trombositopeni ve anormal parçalanmış eritrositler görülür. Kemik iliğinde normal sayıda megakaryosit vardır. Hemanjiom içinde spontan trombüs gelişimi ile damar lümeni tıkanabilir. Bu hastalarda ulaşılabilen lokalizasyonda ise hemanjiom için cerrahi tedavi, radyasyon tedavisi, kortikosteroid denenir. Splenektomi bu hastalarda kontrendikedir.

           Neonatal trombositopeni

           Neonatal  dönemde özellikle rubella ve sitomegalik inklüzyon hastalığında protozoal hastalıklarda, toksoplazma, sifiliz ve gram negatif bakteriyel enfeksiyonların seyri sırasında trombositopeni görülebilir. Enfeksiyonlara bağlı trombositopeni genellikle anemi ile birliktedir. Karaciğer ve dalak büyümüştür. Kemik iliğinde megakaryosit sayısı azalmıştır.

          İmmun Neonatal Trombositopeni

            ITP’li annelerin %30’nun çocuklarında doğumda trombositopeni vardır. Çünkü trombositlere karşı gelişen antikorlar IgG sınıfından olup kolayca plasentadan geçerler. Peteşiler genellikle doğumda yoktur. Ancak doğumdan birkaç dakika sonra yaygın peteşiler ortaya çıkar. Barsak lümenine, böbreklere ve intrakranial kanama görülebilir. Hepatosplenomegali yoktur. Hafif vakalarda semptom gözlenmeyebilir. Tedavide taze kan transfüzyonunun veya trombosit transfüzyonunun geçici yararı olmaktadır. Eğer ciddi trombositopeni var ise kortikosteroid tedavisi denebilir.

           * Splenektomi kontrendikedir. Anneye doğumdan bir hafta önce kortikosteroid tedavisi başlanabilir veya hamileliğin son dönemlerine doğru gamaglobulin verilebilir.

           * Eğer fetus trombositlerine karşı antikor var, anneninkine karşı yok ise, izoimmunizasyon sözkonusudur. Fetuse yeterli miktarda antikor geçmiş ise fetusta trombositopeni, peteşi ve hemorajik bulgular oluşturabilir. Çocuklara doğar doğmaz kan değişimi planlanır, kan değişimi kanamayı geçici olarak durdurur. Eğer uygun trombosit bulunabilir ise tedavi daha etkili olur. Bunun için annenin kanından elde edilmiş yıkanmış trombositlerin kullanımı en idealdir. Bu infantların doğumu içim sezeryan seçilebilir.

 

 

 

                 Konjenital Hipoplastik Trombositopeni

              Ciddi trombositopeni radius aplazisi kardiak ve renal anomaliler ile birlikte ise buna TAR sendromu denir. Yaşamın ilk yılında ciddi kanama görülebilir. Hemoglobin seviyesi normaldir. Lökomoid reaksiyon görülebilir. Kemik iliğinde megakaryositler yoktur.

                 TÜKETİM KOAGÜLOPATİSİ (DİK)

                Tüketim koagülopatisinde fibrinin intravasküler depolanması, bunun doku iskemisine yol açması ve nekrozis oluşturması, generalezi hemorajik tablo ve hemolitik anemi beraber görülür.

              * Birçok hastalığın seyri sırasında tüketim koagülopatisi başlatılabilir. Bunlarda en önemlileri hipoksi, asidoz, doku nekrozu, endotoksik şok ve endotelyal hasarlardır. Uygun olmayan kan transfüzyonu, siyanotik konjenital kalp hastalığı, sepsis (özellikle gram negatif), ricketsial infeksiyonlar, yılan sokması, purpura fulminans, dev hemanjiom, malignensiler, akut promyelositer lösemi diğer nedenlerdir.

             Klinik özellikleri: Kanama genellikle enjeksiyon yerlerinden, insizyon yerlerinden başlar, peteşi ve ekimozlar görülür. Doku trombozu birçok organı ilgilendirir. Cilt, cilt altı doku ve böbrekler hemorajik enfarktüslerin en sık olduğu bölgelerdir. Hemoliz nedeniyle ciddi anemi vardır.

           Laboratuar özellikleri

      * Koagülasyon faktörlerinden fibrinojen, II, V , VIII, XIII azalır

      * Fibrinojen ve trombositler aşırı tüketim nedeniyle azalır

     * Fibrin yıkım ürünleri artar

     * Protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve trombin zamanı uzar

     * Periferik yaymada helmet hücreleri (shistozitler), “burr cell” denilen parçalanmış eritrositlerin görülmesi mikroanjiopatik değişikliklerin göstergesidir. Trombosit kümeleri görülmez, trombositler tekli ve nadir görülür.

            Tedavi: DİK’de en önemli tedavi yaklaşımı tetiği çeken primer hastalığın tedavisidir. Enfeksiyon, şok asidoz ve hipoksi etkili şekilde düzeltilmelidir. Eğer primer hastalık düzeltilir ise DİK’in hematolojik bulguları hızla düzelir. Replasman tedavisi için taze kan transfüzyonu ve trombosit infüzyonu yapılabilir. Hastalığın erken döneminde heparinizasyondan yararlanılabilir. Ancak DİK’in ileri evrelerinde heparinizasyonun prognoz üzerine bir etkisi olmamaktadır. Heparinizasyon dozu 4-6 saatte bir 100 Ü/kg iv infüzyon şeklindedir.

 

              TROMBOFLEBİTİS

         Çocuklarda semptomatik tromboflebitis nadir görülür. En önemli risk faktörü alt ekstremiteye ve pelvis bölgesine travmadır. Hamilelikte ve oral kontraseptif alanlarda risk artar, *çocuklarda ise nefrotik sendromda risk artar.

              * Tromboflebit en sık alt ekstremitelerin derin yerlerinde oluşur. Ayak dorsofleksiyona getirildiğinde baldırda keskin bir ağrının olması tromboflebitin fizik muayene bulgusudur. Kesin tanı ve lokalizasyon venografi ile konulur. Tedavide yatak istirahati, ayağın elevasyonu ve sıcak tutulmasıdır. 4-6 saatte bir 100 Ü/kg heparin verilir. Sürekli heparinizasyon dozu ise 10-20 Ü/kg/saattir.

              *Konjenital antitrombin III eksikliğinde alt ekstremitlerde ve pulmoner sistemde tekrarlayan tromboemboliler olur. Standart koagülasyon testleri bu hastalıkta normaldir. Antitrombin seviyesi normalin %25-50’sidir. Kronik tedavide warfarin kullanılır.

                   TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (Moschowitz Sendromu)

               Birçok özelliği ile hemolitik üremik sendroma benzer. Beyin küçük damarlarına trombosis ve emboli nedeniyle nörolojik bulular (afazi, körlük, konvülzyon), progresif renal failure ve ateş yüksekliği görülür.

          * Laboratuar bulguları: Mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni.

          Plasmaferez ve plazma veya intravenöz gama globulin infüzyonu %60-70 vakada etkilidir. Tedaviye dirençli vakalarda kortikosteroid ve splenektomi yapılır.

 

              PURPURA FULMİNANS

           Purpura fulminans bakteriyel veya viral hastalıkların konvalasen döneminde ortaya çıkan nadir hastalıktır. Diffüz simetrik hemoraji oluşur, belirgin inflamatuar vaskülitis, subkutan dokuda özellikle gluteal bölge ve alt ekstremiteyi içine alan bölgede ciltte nekrozis vardır. Sistemik toksitite belirgindir. Mortalite oranı yüksektir. Fatalite ile sonlanmayan vakalarda gangrenoz cilt değişiklikleri, parmaklarda amputasyonlar görülebilir.

                Laboratuar bulguları: Trombosit sayısı normal veya düşüktür. Periferik yaymada mikroanjiopatik değişiklikler vardır. Koagülasyon faktörlerinde özellikle fibrinojende belirgin azalma vardır.

               Tedavi: Fibrinojen ve taze donmuş plazma ile replasman tedavisi yapılır. Yüksek doz kortikosteroid tedavisi yararlı olmaktadır. İntravenöz heparin infüzyonu nekrozların daha ilerlemesini önlemektedir. Heparinizasyon dozu 4-6 saatte bir 100 Ü/kg’dir.

 

                 TRANSFÜZYON

           En fazla  kan volüm replasmanı şok tedavisi ve kan hemoglobin seviyesinin düzeltilmesi amacıyla yapılır. Transfüzyon tam kan veya kan ürünleri şeklindedir. Transfüzyon potansiyel olarak hasta için ek riskler (infeksiyon, izoimmunizasyon gibi) getirdiğinden kesin endikasyon olmadıkça kullanılmamalıdır.

                                 Kan transfüzyonu yapılırken uyulması gereken kurallar

           4 C’de depolanan kanın depolanma süresi ile orantılı olarak eritrositlerin ömrü azalır ve bir kısmı hemoliz olur. Bu nedenle özellikle akut kanamalarda ve çocuklarda kan transfüzyonlarında taze kan transfüzyonu tercih edilir.

          * Kan transfüzyonunda uyulması gereken ana kural kan grubu uygunluğuna dikkat edilmesi gerektiğidir. Transfüzyon öncesi mutlaka cross-matching yapılmalıdır. Rh negatif bir kişi kesinlikle Rh pozitif kan almamalıdır. Tersi ise olabilir. Rh pozitif kişi Rh negatif kan grubu alabilir. Zorunluluk halinde O RH(-) kan grubu diğer tüm kan gruplarına kan verebilir. Sadece kendi kan grubundan kan alabilir. Bu kan grubuna bu nedenle genel verici denir. AB Rh(+) ise genel alıcıdır.

 

                    Transfüze edilecek kanın hesaplanması:

       Total verilecek hacim = (istenen HB – ölçülen Hb) X 3 X ağırlık (kg)

 

                Akut kan kayıplarında eğer dolaşımdaki kan volümünün %15-20’si akut olarak kaybedilir ise taşikardi, hipotansiyon, halsizlik ve güçsüzlük, bayılma gibi semptomlar ortaya çıkar.

* Akut kanama sırasında hemoglobin ve hematokrite bakılır ise beklenenden daha yüksek değerler görülür. Daha sonraları hemodilüsyon nedeniyle hemoglobin ve hematokritte hızlı bir düşüş görülür. Kanamayı takiben saatler içinde trombositozis ve nötrofili, günler içinde retikülosit sayısında artış görülür.

 

** En sık akut kan kaybı nedenleri; Travma, gastrointestinal sistem kanaması (Meckel divertikülü, peptik ülser,  stress ülseri ve özafagial varis kanaması).

Perinatal periyodda ciddi kanama solukluk, taşikardi, venöz basınçta düşmeye neden olur. Göbekten eksternal kanama veya gastrointestinal sisteme kanama görülebilir. Fetomaternal kanama olabilir. İkizden ikize transfüzyon olabilir.

* Akut kan kaybı anemisinin özelliği normositer normokrom olmasıdır.

                    Kanamanın süresine göre kompansatuar retikülositoz ve normoblast sayısında artış görülebilir.

             Akut kan kaybında eğer kanama eksternal ise bilüribin artışı görülmez, ancak doku içine olan kanamalarda belirgin bilüribin artışı vardır. Fetomaternal kanamayı tesbit etmek için anne kanından HbF’in gösterilmesi için Kleihauer Betke testine bakılır.

          Tedavi: Kan volümünü düzeltmek ve şok tablosundan çıkarmak için tam kan transfüzyonu başlangıçta 20 ml/kg yapılır. Şokta plazma veya plazma genişleticiler kullanılabilir. Eğer kan kaybı çok fazla ise eritrosit süspansiyonu kullanmak daha etkilidir.

                  Kronik Anemi

             Eğer anemi yavaş gelişmiş ve hemoglobin düzeyi 6-9 g/dl civarında stabilize olmuş ise hastada semptom gözlenmeyebilir ve rutin olarak trasfüzyon gerekmeyebilir. Eğer anemi spesifik faktörlerin eksikliğine bağlı ise (floik asid, B12, demir gibi eksik olan faktörlerin replasmanı yapılır. Transfüzyon kronik anemide genellikle aneminin ciddi boyutlarda, semptomatik olması, infeksiyon ve diğer komplikasyonların olması durumunda gereklidir. * Transfüzyon endikasyonu için belirli bir hemoglobin değeri yoktur.                Bazı çocuklar demir eksikliği anemisinde hemoglobin değerleri 4-5/gdl’ye kadar düşmüş olmasına rağmen klinik  kardiorespiratuar distres bulguları göstermez.

* Thalasemi major ve saf eritrositer anemi gibi progressif refraktör anemide belirli aralıklarla düzenli olarak transfüzyon ile normal yaşamın idamesi mümkün olmaktadır.

Kanın saklanması için kullanılan antikoagülanlar:

1) Asit sitrat dekstroz (ACD)

2) Sitrat-fosfat-dekstroz (CPD): Yoğun kan transfüzyonu yapılanlarda yoğun sitrat hipokalsemiye neden olacağından kanın her 100 ml si için 0.5 – 1.0 ml %10 Caglukonat IV verilir. Kesinlikle set içine konmaz.

3) Heparin: Çok nadir kullanılır

4) EDTA: Trombositlerde hasar yaptığı için kullanılmaz.

** Depo kanlarındaki değişiklikler:

1) Eritrositlerde Laktat artar, Kan pH’sı düşer, ATP azalır. Eritrositler sferosit halini alır,transfüzyon sonrası bu hücreler RES de kolayca yıkılabilir.  2,3 difosfogliserad düzeyi azalır ve oksijene eritrositin afinitesi artar, dokuya oksijen vermesi azalır.

2) Granülosit sayısı azalır, lökosit fonksiyonları bozulur

3) 24 saat içinde trombositlerin % 75-90’ı kaybolur.

4) Faktör V ve VIII dışında önemli faktör eksikliği olmaz.

5) Potasyum ve amonyak düzeyi giderek artar. Böbrek ve karaciğer hastaları için 7 günden fazla saklanmış kan kullanılmamalıdır.

6) Fibrin, trombosit ve lökositlerden oluşan mikroagregatlar giderek artar.

                       Eritrosit süspansiyonu: Transfüzyon sırasında görülen febril atakların önemli bir kısmının nedeni lökositlerdir. Bu nedenle kanser hastaları, transfüzyon sırasında febril atak öyküsü olan hastalarda ve dolanım yüklenmesi olmasını istemediğimiz hastalarda kullanılır. Bir ünitenin Htc değeri %75 – 80 arasındadır.  30 ml/kg eritrosit transfüzyonu Hb değerini 1 gr/dl yükseltir. Kalp yetmezliği yoksa 10-15 ml/kg tam kan 2 saatte verilir. Kalp yetmezliği varsa 2ml/kg/saat  eritrosit süspansiyonu verilir ve transfüzyon öncesi diüretik uygulanır.

                    Trombosit transfüzyonu: Transfüze edilen trombositlerin ömrü 9-10 gündür. Taze kan transfüzyonu ile de trombosit transfüzyonu yapılmış olur. Trombosit hazırlarken de ABO ve Rh uygun kandan trombosit hazırlama idealdir. Ancak bu her zaman mümkün olmadığından farklı kan gruplarından dikkatli bir şekilde trombosit ayırımı yapılarak kullanılabilir.

             Transfüzyon için sınır kabul edilen trombosit değeri 10.000 / mm3 dür. Ancak aktif kanama varsa bu değer üzerinde de transfüzyon yapılabilir. DIC hastalarında 100.000 / mm3 altında yapılır. Trombositopenik hastada proflaktik olarak 20.000 /mm3 altına inince verilir. 1 ünite trombosit süspansiyonu 1 saat içinde 12.000/mm3 lük artış sağlar.

                  Granülosit transfüzyonu

            Granülositlerin periferik dolaşımdaki ömürlerinin kısa olması transfüzyonun pratik olmadığını gösterir. Ancak özellikle kronik granülositik lösemi nötropenik hastalara, gram negatif sepsislerde transfüze edilmesi ile geçici yarar sağlanmaktadır. Septik yenidoğanlarda, granülosit sayısı 500/mm3 altında olan, KI hipoplazisi olan, infeksiyonu olanlarda önerilmektedir. 3 – 6 saatte yavaş verilir.

 

 

 

 

                             Plazma ve plazma konsantreleri

                   Akut dehidratasyonda eğer plazma volümü azalır ise ve eritrosit volümü normal ise, volüm genişletici olarak plazma kullanılması etkili olur. Plazma 10 ml/kg dozunda verilir. 8 – 12 saatte bir verilebilir. Taze donmuş plazma faktör VIII ve fibrinojen de dahil olmak üzere tüm faktörleri içerdiğinden içerdiğinden klasik hemofililerde ve DİK’de kullanılabilir. TDP ile faktör düzeyi %20 den fazla yükseltilemez.

** Faktör VIII konsantresi 1 Ü/kg verildiğinde hastanın faktör düzeyini 2Ü/dl yükseltir.

                                   Kan transfüzyonu komplikasyonları

1- Yanlış kan grubu transfüzyonu: Eğer O kan grubu bir kişiye A veya B kan grubundan kan verilirse akut olarak intravasküler massif hemoliz olur, ölümle sonuçlanabilir.

2- Hepatitis: Özellikle nonA, nonB hepatitinin en sık transfüzyon hepatiti olduğu öne sürülmektedir. Ancak son yıllarda bunun yerini tanısı artık konulabilen hepatitis C almıştır. hepatit B de transfüzyon ile kolayca buluşabilir. Tarama testleri ile bu risk azalmıştır.

3- AIDS:

4- CMV enfeksiyonu: Transfüzyon ile bulaşan CMV pnömoni hepatit, trombositopeni ve homolitik anemiye neden olmaktadır. Tarama testleri arasına alınmıştır.

5- Dolaşım yüklenmesi: Kronik anemisi olan hastalarda eritrosit susp. tercih edilir. Tam kan kardiak outputu artırarak konjestif kalp yetmezliğine yol açabilir, özellikle hızlı ve fazla yapılmasında sık görülür.

6- Labil substansların azalması: Depo kanda trombositler ve koagülasyon faktörleri aktivitesi giderek azalmaktadır. Depo kanındaki faktör VIII aktivitesi bir haftada %75 azalır. Eğer massif kan transfüzyonu yapılır ise hastalarda koagülasyon faktörleri ve trombositopeniye bağlı kanama kliniği ortaya çıkabilir. Bu durumlarda taze kan tercih edilmelidir. Massif kan transfüzyonunun bir diğer komplikasyonu da sitrat toksititedir.

7- Demir yüklenmesi: Her 500 ml kan ile 200 mg demir yüklenmiş olur. Refraktör anemisi olan ve yaşamı transfüzyonlar ile idame ettiren thalasemi hastalarında en sık rastlanan komplikasyon demir yüklenmesi, yani hemosiderozis hastalığıdır.

Kan transfüzyon reaksiyonları

1- Allerjik reaksiyonları: % 1-2 transfüzyon vakasında görülür. En sık görülen allerjik belirti ürtiker, kaşıntı, bazen de wheezing ve artraljidir. Bu reaksiyonların kesin  nedeni bilinmiyor, ancak allerjik substans, donör plazmasındaki antikorlara bağlı ortaya çıktığı düşünülmektedir. Eğer sadece allerjik reaksiyon olarak ürtiker görülmüş ise, transfüzyon kesilmez, antihistaminik ilaçlar ve kortikosteroid kullanılabilir.

2- Febril reaksiyonlar: Beyaz kürelere karşı duyarlaşma febril reaksiyonların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Özellikle daha önce kan transfüzyonu alanlarda donör lökositlerine karşı alıcının duyarlaşması durumunda bu reaksiyon görülmektedir. Titreme ve ateşin 1-2 C yükselmesi en sık görülen bulgulardır. Hemen transfüzyonu takiben ortaya çıkar ve birkaç saat sürer. Eritrosit süspansiyonu kullanımında bu reaksiyon çok nadir görülür. Nadiren febril reaksiyon kullanılan kanın bakterilerle kontamine olmasına bağlıdır. Febril reaksiyonu hemolitik reaksiyondan ayırmak güç olduğundan febril reaksiyon sırasında transfüzyona bir süre ara verilip hemoliz bulguları araştırılır.

3- Hemolitik transfüzyon reaksiyonları: Hemolitik reaksiyon; massif intravasküler hemoliz ile sonuçlanır. Ateş, titreme, baş ağrısı ve sırt ağrısı olur. Ciddi reaksiyonda ise kısa sürede şok ve akut böbrek yetmezliği ortaya çıkar. Hemoglobinemi ve hemoglobinüri sıklıkla beklenen bulgudur. Eğer hemolizden şüpheleniliyor ise transfüzyon derhal kesilmelidir. Tanı; kan gruplarının kontrol edilmesi cross-match testinin tekrarlanması plazma ve idrarın serbest hemoglobin açısından kontrol edilmesi ile konulur. Akut böbrek yetmezliğine karşı destek tedavisi planlanır.

4- Hipokalsemi, hiperpotasemi: Antikoagülan amaçla kullanılan CPD alkali ortam yaratarak iyonize kalsiyumun düşmesine, beklemekle hemoliz olan kan hücreleri K konsantrasyonunu yükselmesine neden olur.

                                         DALAK HASTALIKLARI

              Dalağın fonksiyonları

1. Rezervuar fonksiyonu: İnsanlara epinefrin enjekte edildiği zaman dalaktan faktör VIII ve trombosit salgılanımı artmaktadır. Normal bir dalak ancak 25 ml kan depolayabilir. Eğer dalak büyür ise depoladığı kan da artar. Orak hücre hastalığında dalağın rezervuar fonksiyonu eksajere olmuştur.

2. Hematopoezis: Fetel yaşam sırasında kan yapımına aktif olarak katılır. İntrauterin fetal yaşamın 6 ayından sonra dalağın hematopoetik fonksiyonu azalarak kaybolur. Thalasemi ve osteopetrozis gibi hastalıklarda postnatal olarak da dalak kan yapımına katılır.

3. Retiküloendotelyal temizleme görevi: Dalak dolaşımda bulunan anormal hücreleri Sferositler, eliptositler, yaşlanan eritrositleri, destrüksiyona uğramış eritrositler, trombosit-ilaç-antikor kompleksi dolaşımdan uzaklaştırılır.

4. Filtre ve immunolojik fonksiyon: Kan dolaşımına giren bakterilerin temizlenmesinde dalağın önemli fonksiyonu vardır. Bu nedenle dalak immatür immun sisteme sahip kişilerde önemlidir. Dalak IgM sentezinde önemli fonksiyon görür.

                                  Konjestif Splenomegali

                 Dalağın önündeki venöz kan akımında portal ven veya karaciğer düzeyinde bir tıkanıklık kanın dalakta göllenmesine neden olur. İnflamatuar karaciğer hastalıkları, postnekrotik siroz, galaktozemi, Wilson hastalığı, kistik fibrozis, bilier atrezi, a 1-antitripsin eksikliği, mikrokistik karaciğer hastalığı başlıca konjestif splenomegali nedenleridir. Portal ven düzeyinde tromboflebitis veya dışarıdan bası da konjestif splenomegaliye neden olur. Shistosomiazis de splenomegalinin önemli nedenleri arasında yer alır. Hepatik fibroz veya sirozda massif splenomegali görülür.

                  Klinik özellikleri: Dalak fizik muayenede normalde ele gelmez. Dalağın ele gelebilmesi için normalin 2-3 katı büyümüş olması gerekir. Dalağın palpe edilmesi en sık rastalanan bulgudur. Büyümüş dalak daha fazla kanın göllenmesine, yıkılmasına neden olur, anemi, lökopeni ve trombositopeni birarada bulunur.

                 Portal vende tıkanıklığa bağlı kısa gastrik venler, esofagial, superficial abdominal ve hemoroid venler arasında anastomozlar gelişir. Bazı vakalarda massif esofagus varis kanaması görülebilir.

                Laboratuar bulgular: Çeşitli derecede pansitopeni görülür. Kemik iliği hematopoez aktivitesi artmıştır. Splenoportografi ile tıkanıklığın lokalizasyonu saptanabilir.

               Tedavi: Obstriksiyon bölgesi gösterilmelidir. Eğer sadece splenik ven tıkalı ise splenektomi küratifdir. Portal venin yaygın tutulmasında, intrahepatik obstrüksiyonda splenektomi pansitopeninin düzelmesini sağlar, ancak portal hipertansiyon ortadan kalkmaz. Kanama riskinin olduğu hastalarda splenorenal veya portokaval şant operasyonu yapılır.

               Splenektomi endikasyonları

1. Dalak rüptürü

2. Dalakta tümör, kist vasküler anomali

3. Sol üst abdomende yeterli cerrahi alan açılabilmesi için

4. Bazı şant prosedürlerinde

5. Thalasemi, Gaucher gibi hastalıklarda massif büyümüş dalağın mekanik etkilerinden kurtulmak için

6. Hodgkin hastalığında ve lenforetiküler malignensilerde evreleme yapmak için

7. Hematolojik splenektomi endikasyonları;

A- Konjenital hemolitik hastalıklar

Herediter sferositoz

Herediter eliptositoz

Prüvat kinaz eksikliği

B- Steroide dirençli otoimmun homolitik anemi

C. Kronik ITP

D. Hipersplenizm

                       Splenektomi endikasyonu genellikle elektif koşullarda 5-6 yaş civarında yapılır. Splenektomi yapılan çocuklar özellikle kapsüllü bakterilere karşı enfeksiyon eğilimleri arttığından bu hastalar pnömokok ve hemofilus influenzaya karşı aşılanmalıdırlar. Ayrıca penisilin proflaksisi uygulanmalıdır.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir