Skip to main content

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM CERRAHİSİ

  • Santral sinir sistemini tutup disfajiye, yolaçan hastalıklar, serebrovasküler hastalıklar, Parkinson hast, Wilson hast, multipl skleroz, amiyotrofik lateral skleroz, beyin sapı tümörleri, tabes dorsalis, konjenital ve dejeneratif sinir sistemi hastalıkları.
  • Periferik, sinir sistemini tutup disfajiye yol açan hastalıklar: Bulber poliomyelit, difteri, botulizm, kuduz, diabete bağlı periferik nöropeti.
  • Motor son plak lezyonları: Myastenia gravis
  • Lokal yapısal lezyonlar: İnflamatuvar, neoplastik, konjenital webler. Plummer-Vinson send., dış basılar.

Ösofagus motilite bozuklukları, üst ösofageal sfinkter (ÜÖS) ve alt ösofageal sfinkter bozuklukları olarak iki ana başlık altında incelenebilir.

ÜOS bozuklukları: Aslında faringoösofageal yutma bozuklukları olarak incelenmektedirler. Genelde konjenital olarak görülmekle birlikte santral veya periferik sinir sinir sistemini tutan akkiz hastalıklara (SVO, beyin sapı tümörleri, MS, poliomyelit, Parkinson hastalığı, psödobulbar palsi, operatif travma) bağlı olabilir, müsküler hastalıklar veya dış basılar da nadiren etyolojik faktör olabilirler. Video veya sineradyografi tanıda daha başarılıdır, pasajı ve varsa divertikülü gösterirler.Manometri de ayırıcı tanıda faydalıdır.

Ösofagus istirahat tonusundaki değişiklikler: ÜÖS’in hipertonusu ve hipotonusu olarak ikiye ayırabiliriz. ÜÖS hipertonusunun olduğu hastalıklar: Plummer -Vinson, gastroösofageal reflü, globus histerikus, postlarinjektomili hastalar. ÜÖS hipotonusu ise amiyotrofik lateral skleroz, myastenia gravis, okülofaringeal müsküler distrofi ve myotonik distrofide söz konusudur.

Sfinkter relaksasyonundaki değişiklikler

ÜÖS sfinkterin relaksasyon bozuklukları:

1- Yetersiz relaksasyon

2- Gecikmiş relaksasyon

3- Prematür kapanma

  • Yetersiz relaksasyon önceleri “krikofariyeal akalazya” olarak adlandırılırdı. Yeni doğanlarda izole olarak görülebilen yetersiz relaksasyon genellikle doğumun 2. haftasında kendiliğinden geçer. Erişkinlerde ise çeşitli nöromüsküler hastalıklar, farinjektomi, larinjektomi, trakeostomi gibi operasyonlara bağlı skarlar ya da nöromüsküler hastalıklar sonucu olabilir. Radyolojik olarak  C 6-7 seviyesinde Ba geçişinde gecikme olduğu görülür.
  • Gecikmiş relaksasyon, familyal disotonominin (Riley-Day Send.) klasik bulgusudur. Otozomal resesif  bir bozukluktur ve emme, yutma gibi otonomik fonksiyonlarda doğuştan bozukluk vardır.
  • Üst ösofageal sfinklerin pematür kapanması: Zenker divertikülünün patogenezinde önemli rol oynar.

 

Ösofagus Gövdesi ve Alt Ösofagus Sfinkteri Motilite Bozuklukları

Temel patolojik durum ösofagusun pompa fonksiyonunun bozulması veya AÖS relaksasyon bozukluğudur. Yeni bilimsel çalışmalar sonucunda eski sınıflamalar geçerliliğini yitirmiştir. Yeni yaklaşımda:

Primer ösofagus motilite bozukluğu: Akalazya, diffüz ve segmenter spazm, fındıkkıran ösofagus, hipertansif AÖS, nonspesifik bozukluklar.

Sekonder ösofagus motilite bozukluğu: Kollajen vasküler hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar, endokrin ve metabolik nedenler.

Akalazya:

Mekanizması en iyi anlaşılabilmiş distal ösofagus motilite bozukluğudur.

Primer AÖS bozukluğudur. Sıklıkla ösofagusun tümünde, nadiren, düz kas ihtiva eden 2/3 distal kısımda aperistaltizm ve peristaltizm ile senkron çalışan AÖS (alt ösofageal sfinkter) relaksasyon bozukluğu sonucu ortaya çıkan klinik bir durumdur.

Akalazyada asıl patoloji alt ösofageal sfinkter fonksiyon bozukluğudur.

Erkeklerde ve kadınlarda eşit sıklıkta görülür, her yaşta görülebilir ancak en sık 30-50 yaş arasında görülür. İnsidans 6/100.000.

Akalazyada, ösofagus ve alt ösofageal sfinkterin intrensek ve ekstrensek innervasyonunda harabiyet söz konusudur. Primer patofizyolojik bozukluk AÖS’in inhibitör innervasyonundaki bozukluktur. Enfeksiyöz hastalıklardan Şagas hastalığı, dejeneratif hastalıklar, kronik idiopatik psödoobst, travma (cerrahi fundoplikasyon), malignensi ya da vagotorni sonrası sekonder akalazya oluşabilir.

Semptomlar: Disfaji başlangıçta intermittan olabileceği gibi zamanla sürekli bir hal alır. Kural olarak başlangıçta özellikle soğuk ve sulu gıdalar ile disfaji daha fazladır, paradoksik disfaji de denilir. Göğüs ağrısı sık görülür. Ağrı hastalığın başlangıcında daha fazladır, dilatasyon arttıkça azalır. Hasta pnömoni ile gelebilir.

 

 

 

Tanı: AC grafisi (dilate olmuş ösofagus ile mediastende genişleme), ösofagus sineradyografisi (aperistaltizm, AÖS’de relaksasyon eksikliği) ösofagus manometrik çalışmaları (ösofagus gövdesinde ve AÖS’de basıncın normale göre artması, ortalama basınç genelde 26 mmHg’nin üzerine çıkmaz) ve endoskopi (özellikle dar segmentteki mukazanın normal olması) tanıda yardımcı yöntemlerdir. Baryumlu grafide kuş gagası görünümü veya kolon halini almış tortüöz görünüm tipiktir.

Kronik belirgin bir hastalık olmasına rağmen, akalazya gastroözofageal bileşkeyi tutan bir malignitenin ilk belirtisi de olabilir.

Akalazyanın komplikasyonları; aspirasyon pnömonisi, kandida ösofajiti ve ösofagus karsinomudur. Kanser gelişme riski, normal kişilere göre 7 kat fazladır.

Tedavi: Yöntemlerin hepsi, ösofagus motilitesini ve AÖS relaksasyonunu geri getiremediği için palyatiftir. Tedavinin amaçları, AÖS basıncını azaltarak ösofagusun boşalmasını kolaylaştırmak, semptomları azaltmak ve staza bağlı komplikasyonları azaltmaktır.

Tedavide en sık kullanılan iki yöntem, dilatasyon ve ösofagomyotomidir. Dilatasyon, mekanik, pnömatik ve hidrostatik olarak yapılabilir. Ösofagomyotomi, Heller’in tarif ettiği yöntem ile yapılır. Ösofagusun dar distal segmentinin ön yüzünden 7-8 cm lik tek bir myotomi yapılır.

Diffüz ve Segmenter Ösofageal Spazm

Diffüz ösofageal spazmda sternum arkasında ağrı ve disfaji en önemli semptomlardır. Ağrı daha önemli bir semptomdur, disfaji aralıklı olabilir ya da hiç olmayabilir. Temelde ösofagus gövdesinin hastalığıdır.

% 50 vakada radyolojik olarak basit bir daralma, segmenter spazm ve daha ileri dönemde de tirbüşon ösofagus ve psödodivertiküller görülebilir. Diffüz ösofageal spazm ile sıklıkla beraber olan hiatal herniler vardır.

Tanıda ösofagus motilite çalışmaları önemlidir. Lümende basınç yüksek, AÖS’de relaksasyon genelde normaldir, basınç yüksek olabilir.

Tedavide uzatılmış ösofagomyotomi yapılır. Ösofagomyotomi AÖS’i de içine almalıdır. Myotominin üst sınırı da motilite çalışmaları ile belirlenmelidir. Sliding herni eşlik ediyorsa antireflü ameliyatı da aynı seansta yapılabilir.

Fındıkkıran (Nutcracker) ösofagus:

Primer ösofagus motilite bozukluklarının ensık görülenidir.Yüksek amplitüdlü veya basınçlı peristaltik kontraksiyonlar vardır, basınç 400 mmHg’yi aşabilir. Disfaji ve şiddetli göğüs ağrısı tipiktir. Ayırıcı tanı önemli çünkü myotomi genelde faydasızdır.

Hipertansif AÖS:

Relaksasyon normal olmakla birlikte AÖS’de basınç >26 mmHg olur. Medikal tedaviye cevap vermezse myotomi yapılır.

Nonspesifik motilite bozuklukları: Tanısal kriter olarak diğer gruplara girmeyan motilite bozukluklarıdır. Divertikül olmadığı sürece cerrahi endikasyonu yoktur. Diğerlerini taklit edebilmesi nedeniyle 24 saatlik manometrik takip ayırıcı tanı için gerekir.

ÖSOFAGUS DİVERTİKÜLLERİ

Ösofagus divertikülleri, ösofagus duvarının bir veya daha çok katının poş halini alması sonucu gelişir. İçleri epitel ile döşeli olan bu divertiküller ösofagusun 3 bölgesinde görülür:

1- Üst ösofagus sfinkterinin hemen üzerinde (faringoösofageal divertikül ya da Zenker divertikülü)

2- Ösofagus orta kısmında (midösofageal, parabronşial divertiküller)

3- Alt ösofagus sfinkterinin hemen üzerinde (epifrenik divertiküller)

Faringo ösofageal divertikül (Zenker divertikülü): Zenker divertikülü krikafaringeus kasının hemen üzerinde transvers lifler ile inferior faringeal konstriktör kaslarının oblik lifleri arasında, arkada, genellikle sola doğru uzanır.

50 yaşın üzerinde daha sık görülür. Erkeklerde daha sık görülür.

Pulsiyon divertikülü özelliğindedir ve ösofagusun sadece mukoza tabakasını içerir.

Bu divertikülün üst ösofagusta motilite bozukluğu sonucu oluştuğu öne sürülmektedir. Krikofaringeal kasta prematür kontraksiyon olmaktadır. Tekrarlayan kontraksiyonlar sonucunda mukoza dışa doğru uzayarak poş halini alır.

Zenker divertikülü olanlarda en sık rastlanan semptom yiyeceklerin üst ösofagusta takılma hissidir. Sindirilmemiş besinlerin poşta çalkantı sesi, boyunda bir şişlik ve yiyeceklerin ağıza regürjitasyonu ortaya çıkar. Nadiren divertikül çok büyürse içinde biriken gıda artıkları ösofagusu öne doğru iterek obstrüksiyona yol açabilir. İleri evrelerde malnütrisyon, süppüratif akciğer hastalıkları ve ses kısıklığı görülebilir. Nadiren divertikül içinde skuamöz hücreli karsinom da gelişebilir (% 0,4)

Radyolojik tetkik ile tanı konur. Ba’lu grafi mutlaka çekilmelidir. Beraberinde hiatal herni olup olmadığı araştırılmalıdır. Zenker divertikülü ile hiatal herni birlikteliği sık görülür. Özofagoskopi şart değildir.

Tedavi cerrahidir. Birkaç yöntem uygulanabilir. Tek veya iki evreli divertikülektomi, divertikülotomi, divertikülopeksi veya krikofaringeal myotomi uygulanabilir. Bugün en sık kullanılan yöntem tek evreli divertikülektomi ve ösofagomyotomidir.

Divertikülün küçük olduğu vakalarda (1-2 cm lik) divertikülektamiye alternatif olarak krikofaringeal myotomi yapılabilir.

 

Ösofagusun orta kısmındaki divertiküller: (Midösofageal ya da parabronşial divertiküller)

Trakeanın bifurkasyon bölgesine yakın orta ösofagus kısmında görülen divertiküllerdir. Traksiyon divertikülleridir. Patogenez tam olarak bilinmemekle beraber mediastinal lenf nodüllerindeki tbc ya da antrakozis gibi patolojilerin neden olduğu yapışıklıklara bağlı olduğu düşünülmektedir. Konjenital olabilecekleri ya da ösofagus motilite bozukluklarına bağlı da gelişebilecekleri düşünülmektedir.

Genellikle semptom vermezler ve tesadüfen saptanırlar. Nadiren yutma güçlüğü  ya da yiyeceklerin poşta birikmesine ikincil ösofagus obstrüksiyonu görülebilir.

 

Epifrenik divertiküller: Genellikle orta yaşta görülürler ve ösofagusun son 10 cm’lik kısmında alt ösofageal sfinkterin hemen üzerinde bulunurlar. Oluşum mekanizması Zenker divertikülüne benzer. Ösofagus sfinkterinin gevşemesinde inkoordinasyon ve intralüminal basınçta artış sözkonusudur. Diffüz spazm, akalazya ve hiatal herni gibi durumlarda daha sık görülür.

En sık görülen semptomlar disfaji ve regürjitasyondur. Genellikle gece ortaya çıkan sıvı regürjitasyonu divertiküle ikincil ortaya çıkar.

Tanı Ba’lu grafi ile kolayca konur. Ancak alt ösofagus sfinkterinin motilite çalışmaları da ek patolojilerin ortaya konması açısından mutlaka yapılmalıdır. 5 cm’den büyük divertiküllerde genellikle motilite bozukluğuna da rastlanmaktadır.

Tedavi: Semptomatik hastalarda cerrahidir. Zenker divertikülünde olduğu gibi divertikülektomi ve uzun bir ösofagomyotomi yapılır. Beraberinde hiatal hernisi olan olgularda hiatal herniye yönelik girişim de yapılmalıdır.

ÖSOFAGEAL HİATAL HERNİLER VE GASTROÖSOFAGEAL REFLÜ

Üç tip ösofageal hiatal herni saptanmıştır:

1- Tip I- Sliding (kayıcı) herni: Kardianın yukarıya doğru, posterior mediastene doğru yer değiştirmesi ile karakterizedir.

2- Tip II- Rolling (paraösofageal) herni: Kardianın etrafındaki gastrik fundusun yukarıya doğru yer değiştirmesi ile karakterizedir.
3- Tip III- Mikst hiatal herniler (sliding + rolling): Hem gastrik kardia hem de fundusun yukarı doğru yer değiştirmesi ile gelişir.

ÖSOFAGEAL HİATAL

Tüm hiatal hernilerde, ösofageal  hiatusun genişlemesi ve mide fundusunun buradan geçmesine bağlı olarak mide toraks boşluğuna yerleşir. Hem sliding, hem de rolling hernilerde hiatusun genişlemesi midenin progresif olarak hiatus yolu ile göğüse doğru kaymasına ikincildir. Sliding ve paraösofageal herniler arasındaki temel fark paraösofageal tipte kardianın preaortik fasya ve median arkuat ligamana posterior fiksasyonunun korunmasıdır.

 

Sliding herniler: Kardia fiksasyonunun zayıflaması ya da kaybolmasına karşın midenin karın içindeki diğer bağlantılarının rölatif olarak sağlam kalması sonucunda gelişir.

Yutma esnasında, ösofagogastrik bileşke yukarı doğru kayar.

Genellikle ileri yaşlarda görülür ve tedavi gerektirmez. AÖS mekanizmasını da bozabildiği için sıklıkla reflü eşlik edebilir.

 

Paraösofageal herniler: Midenin abdominal bağlarının gevşemesine karşılık kardia ve ösofagogastrik bileşkenin posterior fiksasyonu sağlamdır. Peritonun herniasyonu mideyi takip eder ve herni torakal negatif basıncın etkisi ile giderek büyür. Zamanla “kum saati” mide görüntüsü oluşur.

Paraösofageal veya sliding hiatal hernilerde semptomlar gaz ve gastrik içeriğin göğüse fıtıklaşan mide içinde sıkışması ile oluşur. Hasta retrosternal dolgunluk veya göğüs alt kısmında bir kitle hissinden şikayet eder. Özellikle paraösofageal hernilerde gastrik volvulus gelişebilir, obstrüksiyon semptomları ve sindirilmemiş yiyecek regürjitasyonuna neden olur. Rotasyonel volvulus gelişir ise, fıtıklaşan midenin lenfatik ve venöz drenajı etkilenebilir. Bu olay sonucunda da mukozal konjesyon, minör kanama bazen de ciddi kanamalar olabilir.

Paraösofageal hernilerde disfaji ve postprandial dolgunluk  semptomları daha sık görülür. Ösofageal staz  nedeni ile retrosternal yanma ve regürjitasyon da görülebilir.

Paraösofageal hernisi olan hastaların 1/3’ünde gastrik mukozanın iskemik ülserasyonu sonucu kanama ve hematemez daha sık görülür. Respiratuar komplikasyonlar ise dispne ve aspirasyon nedeni ile oluşan rekürren pnömonilerdir. Paraösofageal  hiatal hernisi olanların % 20’sinde masif kanama veya volvulus sonucu akut gastrik obtrüksiyon ve nekroz oluşabilir.

Sliding ösofageal hernilerde ise çoğunlukla semptom yoktur. Büyüyerek 1/3’den daha fazla mide toraks boşluğuna geçerse substernal bası ve göğüste kitle hissi gibi şikayetler olabilir.

Tanı: Hasta ayakta iken çekilen AC grafisinde kalp gölgesi arkasında hava-sıvı seviyesi görülmesi paraösofageal  hiatal herniyi düşündürür. BA’lu grafi ile paraösofageal hernileri tanımak daha kolaydır. Çünkü sliding herniler spontan redükte olur.

Tedavi: Paraösofageal herniler, boyutları ne olursa olsun cerrahi olarak tedavi edilmektedirler. Hastaların % 25’inde hayatı tehdit eden kanama, nekroz veya perforasyon gibi komplikasyonlar gelişir.

Hastada semptomatik hiatus hernisine ek olarak reflü ösofajit de varsa primer onarıma fundoplikasyon da eklenmelidir.

Herni nedeni ile onarım gerektiren hiatuslarda primer onarım genellikle yeterli olmaz ve protez ile desteklemek gerekir.

GASTROÖSOFAGEAL REFLÜ

Aslında ösofagus hastalıklarının %75 kadarını oluşturur, ancak kesin tanısı zor olduğu için gerçek insidansı bilinmemektedir.

Reflü ösofajit, normal gastrik içerik ile ösofageal mukozanın anormal şekilde uzun süreli teması sonucu distal ösofagusda oluşan kimyasal inflamasyondur. Tüm sağlıklı insanlarda görülebilir. Sağlıklı insan ile reflü ösofajit olan hasta arasındaki fark reflü olup olmaması değil, reflü ataklarının sıklığı ve reflü olan materyalin ösofagusda kalma süresidir.

Sliding ösofageal hernisi olanlarda reflü ösofajit sık görülmekle beraber, tek sebep sliding herni değildir. Günümüzde reflü ösofajit oluşumunda en önemli faktörün AÖS’de oluşan yetmezlik olduğu düşünülmektedir. Mide fundus distansiyonu AÖS basıncında düşmeye yol açmaktadır.

Sağlıklı bir insanda 24 saatlik bir dönemde yutmaların % 5’i kadarında reflü olmaktadır ancak ösofajit gelişmemektedir. Ösofajiti olanlarda, sağlıklı insanlara göre daha sık reflü olur ve daha uzun sürer.

Ösofagusun düşük pH’lı gastrik içerik ile karşılaşmasına cevap olarak sekonder peristaltik dalgalar gelişir ve ösofagus bu dalgalar sayesinde reflü olan materyalden temizlenir.

Ösofajitli hastalarda ayrıca ösofagusun asitten temizlenme işlemi de defektiftir ve reflü atakları daha uzun sürmektedir. Etki eden faktörler gravite, ösofagus motor aktivitesi, salivasyon ve distal ösofagusun abdominal bağlantılarıdır.

Normal asit peptik mide içeriği  yeteri sürece ösofagus ile ilişkide kalırsa hafif dereceli ösofajit gelişmektedir. Gastrik ve duodenal içeriğin karışık olarak teması ise ağır dereceli ösofajite neden olmaktadır.

 

 

AÖS basıncını etkileyerek reflüye sebep olan durumlar:

1- Şişmanlık

2- Tüm antikolinerjik ilaçlar, kafein, nikotin AÖS basıncını düşürür ve reflüye neden olurlar.

3- Skleroderma ya da mikst kollajen vasküler hastalıklar gibi intrensik kas bozuklukları

4- Ösefagusa direkt travma

5- Gebelik

Ösofajitin sınıflandırılması

Evre 0- Hastalık yok

Evre I- Hafif ösofajit, mukoza  eritematöz ve bir miktar mukozal ödem var.

Evre II- Orta dereceli ösofajit. Evre I’deki tüm değişiklikler mevcut fakat genellikle daha ağır bulgular var ve lineer ülserasyonlar var.

Evre III- Ağır ya da şiddetli ösofajit. Ülserasyonlar diffüz ve lineer olarak tanımlanamayacak büyüklükte ancak mukozanın tamamı tutulmamış.

Evre IV- Komplike ya da ilerlemiş kronik ösofajit. Ösofagus duvarı kas yapılarını da içeren ülserasyonlar var ve striktür gelişimi söz konusudur.

Komplikasyonlar:

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir