Skip to main content

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM CERRAHİSİ

  • Malignansinin ekarte edilememesi
  • 8-12 hafta medikal tedavi ile ülserde iyileşme olmaması
  • Yeterli tedaviye rağmen rekürren ülser gelişmesi
  • Komplikasyonların gelişmesi

 

MİDE TÜMÖRLERI

  Klinik Belirtiler: Ağrı, kanama, kusma, iştahsızlık, kilo kaybı ve dispeptik şikayetlerdir.

 

  BENİGN TÜMÖRLER: Tüm mide tümörlerinin % 5-10’unu oluştururlar.

En sık görülen benign tümörler polipler ve leiomyomlardır. Bunlar dışında lipom, nörojenik tümörler, vasküler tümörler ve diğer yumuşak doku tümörleri de görülebilir.

Çoğu laparotomi ya da endoskopi sırasında insidental olarak saptanırlar.

 

  Polipler: Midenin en sık görülen benign tümörleridir. Genel popülasyonda poliplerin görülme insidansı % 0,4 – 0,7 arasında bildirilmektedir.

Çoğu hasta asemptomatiktir. Bir kısım hastada da epigastrik ağrı ve rahatsızlık hissi olur.

Poliplerin yaklaşık % 15-20’sinde kanama, % 30’unda bulantı ve kusma görülür. Anemi saptanabilir.

50-60 yaşlarında en sık görülürler. E/K oranı 1. Çoğu 1 cm’den küçüktür.

Mide polipleri hiperplastik (inflamatuar) ve adenomatöz olarak iki grupta toplanır. Hiperplastik polipler değişik verilere göre mide poliplerinin % 60-50’ını oluştururlar. Bu polipler normal, gastrik epitelin glandüler poliferasyonu ve rejenerasyonu sonucu gelişirler ve kolumnar epitel ile döşelidirler. Karsinamatöz değişiklik sözkonusu değildir. Çoğu sesildir. Tek ya da multipl (polipozis) olabilir. Atrofik gastrit ya da intestinal metaplazi ile beraber olabilirler.

Adenömatöz polipler hiperplastik poliplerden daha az görülürler ve mide poliplerinin yaklaşık % 10-20’sini oluştururlar. Neoplastik özelliklerinden dolayı “adenoma” olarak da adlandırılabilirler. Çoğu sesildir. Pilora yakın yere yerleştiklerinde pilor obstrüksiyonuna yolaçabilirler. Atrofik gastrit ve intestinal metaplazi daha sık görülür. Atipi, metaplazi ve karsinoma in situ odakları olabilir. Daha çok antrumda yerleşirler. Çapları büyüdükçe malignite olasılıkları artar. Özellikle 2 cm nin üzerindeki tümörlerde malgnite olasılığı çok yüksektir (% 20).

Hiperplastik ve adenomatöz polipler dışında inflamatuar polipler de mide de bulunabilir. Peutz Jeghers sendromu veya diğer familyal polipozis sendromu olan hastaların % 4’ünde midede polip bulunur.

Sıklıkla tanı Ba’lu grafi ile konur. Endoskopi ile hem tanı konur hem de tedavi yapılabilir.

2 cm den küçük, tek ve saplı olan polipler endoskopik olarak eksize edilebilirler. Özellikle cerrahi riski yüksek olan hastalarda tercih edilir.

2 cm den büyük poliplerde normal mukozayı da bir miktar çıkarmak gerektiğinden laparotomi uygulanmalıdır. Segmental gastrik rezeksiyon en uygun cerrahi yöntemdir. Frozen section yapılarak çıkarılan polibin malign ya da benign olup olmadığı araştırılır ve gerekli cerrahi prosedür buna göre tayin edilir.

 

  Leiomyoma: Submukozal ya da intremural yerleşimli benign mide tümörleri arasında leiomyomlar ilk sırayı alır. Genellikle tektirler ve midenin distal kısmında daha sık bulunurlar. Çoğunlukla lümene doğru ya da lümen dışına doğru büyüyebilirler.

Çoğu asemptomatiktir ve genellikle 4 cm. den büyük olduklarında semptom verirler.

Intralüminal yüzlerinde ülser olduğunda kanamaya sebep olabilirler.

Tedavileri cerrahi eksizyondur. Lezyonun yerine ve büyüklüğüne göre enükleasyon ya da “wedge” reksiyon veya parsiyel gastrektomi uygulanabilir.

Leiomyom dışında intramural yerleşimli diğer gastrik benign tümörler “nörojenik tümörler”, “vasküler tümörler” ve “Heterotopik pankreas dokusudur.”  Nörojenik tümörlerin % 70’i nörilemmoma % 25’i nörofibroma ve % 5’i nöroblastomadır. Vasküler tümörler ise anjioma veya endotelioma şeklindedir. Ayrıca glomus tümörlerine de rastlanabilir. Ülserasyon nedeni ile kanamaya yol açabilirler. Bu nedenle eksizyonları gerekir.

 

 

MALİGN TÜMÖRLER

Mide tümörlerinin % 90-95’i malign olup, bunların da % 95’i karsinomdur. Lenfoma (%4) ve sarkomalar (%1) midenin diğer malign tümörleridir.

  Mide Karsinomu:

Japonya, Şili, Polonya, Rusya, çin gibi ülkelerde daha sık görülür. E/K=2:1, birçok ülkede. Siyahlarda beyazlara göre daha sık. İnsidans 60-70 yaşlarda zirveye ulaşır.

  Etyoloji:

En çok çevresel faktörlerin üzerinde durulmaktadır. Özellikle diyet ile ilişkilidir. Konserve, sebze, tuzlu soslar, tuzlu kurutulmuş balık tüketenlerde daha sık görülür. Bunlarda suçlanan etken nitritlerin varlığıdır. Tütsülenmiş gıdalar yine insidansı arttırır. Tütsülenmiş gıdalardaki 3,4-benzopiren yüksek oranda karsinojendir.

Taze meyve ve sebzeler, C vitamini ve hayvani yağlı gıdalar mide kanserine karşı koruyucudur.

Kan grubu A olanlarda mide kanseri daha sık görülmektedir (0 grubuna göre 1.2 kat daha fazla).

Serum pepsinojen düzeyi düşük olanlarda daha çok görülmektedir.

Predispozan faktörler:

– 2 cm den büyük adenomatöz polip varlığı

– Pernisiyöz anemi ve aklorhidri varlığı

–   Atrofik gastrit varlığı

–   Gastrik ülser hikayesi

–   H. Pilori enfeksiyonu (%100 taşıyıcılıkta risk 6 kat).

–   Aile hikayesi pozitifliği

–   Aflatoksin

– Intestinal metaplazi varlığı

– Parsiyel gastrektomi sonrası gastrik güdükte karsinom gelişme olasılığı artar.

  Patoloji: Mide kanserlerinin tümü in situ kanser olarak başlar. Daha sonra giderek derin tabakaları tutar.

Mide kanserleri mide duvarına invazyon derecesine göre,

1- Erken mide kanseri: Erken mide kanseri mukozayı ve submukozayı tutan kanseri ifade eder. Ancak erken mide kanserinin her evresinde metastaz gelişebilir. En sık korpusta görülür. Tip IIc en sık rastlanan makroskopik tiptir.
3 grupta incelenir:       1. Ekzofitik lezyonlar

2. Süperfisyel varyant: 2a.eleve; 2b düz; 2c deprese

3. Çukur lezyonlar

2- İlerlemiş mide kanseri

ilerlemiş mide

Makroskopik olarak mide kanserleri 4 tipe ayrılır:

Tip I: Mide lümeni içine büyüyen tip (polipoid)

Tip II: Yüzeyel yayılan tip (süperfisyel spreading)

Tip III. Çukur tip (ülsere)

Tip IV. Skiröz (Linitis plastika)

Ilerlemiş mide kanseri, submukozayı aşmış kanserdir. Makroskopik olarak Borrman 4 tipe ayırmıştır.

Tip I. Polipoid lezyonlar

Tip II. Ülsere-polipoid-ülser kenarları mukozadan kabarıktır
Tip III. Ülseratifi lezyonlar

Tip IV. Diffüz lezyonlar

mide kan

Tip I ve II genellikle iyi differansiye tümörlerdir. Tip III ve IV ise daha az diferansiye olmuş tümörlerdir. Özellikle tip IV mide duvarını diffüz olarak tutma eğilimindedir ve rijiditeye yol açar. Ilerlemiş mide kanserinde duvar içinde diffüz yayılım sonucu “linitis plastika” oluşur

Mide kanserleri histolojik olarak da değişik tiplere ayrılırlar

1- Tübüler adenokarsinom

2- Papiller adenokarsinom

3- Müsinöz aderokarsinum

4- Yüzük hücreli karsinom

5- Diferansiye olmamış karsinom

Lauren mide kanserlerini histogenetik olarak intestinal ve diffüz tiplere ayırmıştır. Intestinal tip daha çok Borrman tip I ve II’dir. Daha çok yaşlı erkeklerde, hastalığın endemik olduğu bölgelerde görülür. H. pilori ile yakından ilişkilidir. Diffüz tipleri ise daha çok yüzük hücrelerinden oluşur. Infiltratif yayılım daha sıktır. Daha genç yaşlarda görülür. Daha çok tip I, III ya da IV şeklindedir.

Son yıllardaki immünhistokimyasal çalışmalar ile mide karsinomlarının histogenatik olarak da farklı yapılar gösterdikleri saptanmıştır. Bu çalışmalar ile diffüz tipte karsinomların çoğunun nöroendokrin diferansiasyon geçirdikleri, müküs yapımı dışında arginofil granüleri içerdikleri ve değişik polipeptit hormonlar salgıladıkları gösterilmiştir. Nöroendokrin diferansiasyonu gösteren bir diğer bulgu da kromogranin A immünoaktivitesidir.

Mide karsinomları, direkt, implantasyon, hemetojen ve lenfajen yolla yayılım gösterirler. Direkt olarak omentum, karaciğer, pankreas ve kolona invazyon yapabilirler. Implantasyon yolu ile peritona yayılabilirler. Kadınlarda overe implantasyon sonucu Krukenberg tümörü, rektouterin fossaya implantasyon sonucu da Blummer rafina yol açarlar. Lenfatik yolla, perigastrik, iliak, splenik, pankreatik lenf nodlarına, ileri evrede torasik duktus yolu ile supraklaviküler lenf noduna metastaz yapabilirler. (Virchow lenf nodu). Hematojen yolla en sık karaciğerde metastaz gelişir. Akciğer, kemik, adrenal ve deri metastazları da görülür. Bazen umbilikusta metastatik kitle olarak görülebilir (Sister Joseph nodülü).

 

Klinik Belirti ve Bulgular:

Oldukça geç belirti verir ve belirtiler hastalığa özgü değildir.

Epigastrik bölgede rahatsızlık hissi en sık başlangıç belirtisidir. Ileri evrelerde ise, kilo kaybı ve karın ağrısı görülür. Iştahsızlık, halsizlik, disfaji, bulantı ve kusma diğer belirtilerdir.

Gizli kanama sık görülür, ileri aşamalarda masif kanamaya da rastlanabilir.

Hepatomagali, asit, sarılık metastazı gösteren bulgulardır.

  Tanı: Ba’lu grafi sık kullanılır. Mide sınırları içinde dolma defekti, duvarda rigidite, mukozal kıvrımlarda değişiklikler ve ülserasyon en sık bulgulardır.

Endoskopi, biyopsi alma olanağı sağladığından daha değerlidir. Sitolojik inceleme yapılabilir.

CT, abdominal USG hastalığın yaygınlığının gösterilmesinde yardımcıdır.

 

  Evreleme: TNM sınıflaması kullanılmaktadır.

 

 

 

  Tedavi: Mide kanserlerinin tedavisi cerrahidir. Kemoterapi ve radyoterapi palyasyon açısından çok faydalı değildir.

Evre         Uygulanan Ameliyat                     Patolojik Bulgular

I               Radikal gastrektomi                      Mukoza tutulumu

II              Radikal gastrektomi                      Serozoya kadar tutulum var, lenf nodu (-)

III            Radikal gastrektomi                      Lenf nodu (+)

IV            A- Geride tümör birakılarak          Çevre dokulara yaygın invazyon

yapılan palyatif rezeksiyon

B- Rezeksiyon uygulanamayan.

Gastrektomi ile beraber lenfadenektomi yapılmalıdır. Lenfadenektomi, tümörün yaygınlığına göre R1, R2, R3 olarak adlandırılır. Tümörün lokalizasyonuna göre lenf nodu grupları N1, N2, N3 ve N4 olarak gruplandırılırlar.

N1 – Küçük ve büyük omentum

N2 – Sol gastrik, splenik  damarlar, çölyak aks, hepatik arter

N3 – Hepatoduodenol ligaman, pankreas arkası, mezenter kökü, diyafragmatik ve paraösofageal grup

N4 – Orta kolik arter veya paraaortik lenf nodları.

Radikal gastrektomide amaçlanan R2 rezeksiyonu olup N2 lenf nodları çıkarılmalıdır.

En sık görülen distal 1/3 yerleşimli mide karsinomlarında subtotal, orta ve üst 1/3 yerleşimli mide kanserleri için ise total gastrektomi uygundur. Orta ve üst 1/3 lezyonlar için splenektomi eklenmelidir.

Kemoterapi çok etkili değildir. En sık kullanılan ilaç 5FU’dir.

En sık kullanılan kemoterapi şeması ise FAM (5 FU-adriamisin, mitomisin) dır.

 

Prognoz: Prognozu etkileyen en önemli faktör hastalığın evresidir. Erken mide kanserinde prognoz iyidir. Mukozal kanserlerde 5 yıllık yaşam % 50-84, submukozal alanlarda ise % 30-61dir. Evre III ve IV için sırası ile %13-29 ve %3-15 tir. Lenf nodu metastazı olmayan erken mide kanserlerinde bu oran % 78.7, olanlarda ise % 50dir.

TNM’ye göre

Evre I’de 5 yıllık yaşam    % 72.2

Evre II’de                          % 29.4

Evre III’de                        % 13

Evre IV A’de                    % 3

Evre IV B’de                     % 0.8 dir.

 

  Mide Sarkomları:

Mide duvarının bağ dokusundan kaynaklanan sarkomlar arasında leiomyosarkom, fibrosarkom, anjiyosarkom, liposarkom ve nörojenik sarkom yeralır. En sık görüleni leiomyosarkomdur. Malign mide tümörlerinin ancak % 1’ini oluştururlar.

Leiomyosarkomlar daha sıklıkla midenin distal kısmına yerleşirler. Genellikle ülsere olurlar. Ülserler çoğunlukla derindir. Epigastrik ağrı, kilo kaybı ile kanama en sık görülen bulgulardır.

Tanı genellikle ameliyat sonrası konur.

Tedavi cerrahidir. Lezyonun yerine göre gastrektomi uygulanmalıdır. 5 yıllık yaşam % 50-60 dolayındadır.

 

Metastatik Mide Tümörleri:

Mideye en sık metastaz yapan malign tümörler meme karsinomu, malign melanom, lenfoma ve lösemidir.

Diğer Mide Lezyonları:

  Hipertrofik gastrit (Menetrier hastalığı): Özellikle proksimal midede hipertrofik gastrik katlantıların varlığı ile karakterize enflamatuar bir hastalıktır. Otoimmün etyoloji düşünülmektedir. Mukozal iskemiye bağlı kanama olabilir. Ciddi hipoproteinemi yapabilir. Cerrahi tedavi gerektiğinde total gastrektomi tercih edilir.

Bezoarlar: Trikobezoar ve fitobezoarlar görülebilir. Tanı genelde radyoloji ile konulur. Tedavide öncelikle proteolitik enzimler, endoskopik girişimler denenir, gerekirse laparotomi yapulır.

Dieulafoy lezyonu: Zaman içinde bir mukozal end arterin bası ile mukozada nekroz oluşturması sonucu kanama ile gelebilen küçük bir lezyondur. Tanı ve tedavide endoskopi kullanılır.

Mide divertikülü: Gerçek mide divertikülü nadirdir. Genelde posteriorda görülür. Komplikasyonların varlığı cerrahi gerektirir.

Volvulus: Organoaksiyel veya mezenteroaksiyel olabilir. Özellikle paraösofageal herni varlığında görülür, sıklıkla organoaksiyel volvulus görülür.

MİDE AMELİYATLARINDAN  SONRA GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR

Postgastrektomi sendromları olarak bilinirler.

Tüm postgastrektomi sendromlarında patogenezde en önemli faktör pilor sfinkterinin çıkarılması, kesilmesi ya da by-pass edilmesidir.

Vagotomiye ya da gastrektomiye de bağlı olabilirler.

Vagotomiye bağlı komplikasyonlar:

Vagotomi duodenal ülseri kontrol etmek için uygulanan ameliyatların ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmektedir.

Trunkal vagotomide, tüm mideyi, bilier sistemi, pankreası, ince barsağı ve proksimal kolonu innerve eden vagus kesilir.

Selektif gastrik vagotomi hepatik ve çölyak dalları koruyarak denervasyon sağlar.

PGV’de ise sadece parietal hücre kitlesini denerve eder. Laterjet sinirin ön ve arka dalları korunarak sadece korpusun denervasyonu yapılır. Drenaj gerektirmez.

Vagotomiye ait komplikasyonlar, intraoperatif, erken ve geç postop komplikasyonlar olmak üzere üç grupta toplanabilir.

  I. introoperatif komplikasyonlar:

– Hepatik ven, inferior v. cava yaralanması

– Hepatik infarkt

– Dalak yaralanması

– Ösofagus yaralanması

– Diyafragma kruslarının yaralanması

– Komşu organ yaralanmaları

  II. Erken postop komplikasyonlar

– Gastrik staz

– Disfaji

  III. Geç postop komplikasyonlar

– Diare: Trunkal vagotomi sonrası %30 civarında görülür. Nedeni tam bilinmemektedir ancak denerve bilier sistemden konjuge olmamış safra tuzlarının kolona hızlı geçişi suçlanmaktadır. Uzun süren vakalarda uzun süreli oral kolestiramin verilmesi tedavi edicidir.

– Kolelitiazis

– Reflü ösofajit

 

 

 

 

Gastrektomiye ait komplikasyonlar

  I. Erken komplikasyonlar

– Kanama

– Pankreatit

– Duodenal güdük sızdırması

– Stomal obstrüksiyon

–   Gastrik remnant nekrozu

–   Efferent loop sendromu

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir