GASTROENTEROLOJİ-2

Yeterli antikoagülan tedavi trombozun ilerlemesini durdurur ve rekürens olasılığı da %5’in altına düşer.

Durumu kritik hastalarda doku plazminojen aktivatörü veya ürokinaz gibibir fibrinolitik tedavi endikasyonu vardır. Ancak bu yüksek maliyetli ve sık olarak kanama komplikasyonuna neden olan bir tedavidir.

Antikoagülan tedavinin değişik kontrendikasyonlar nedeni ile kullanılamadığı durumlarda reküren emboliyi önlemek

için mekanik koruma önlemleri uygulanmalıdır. Fibrinolitik tedavi cerrahi embolektomi gereğini de çoğu zaman ortadan kaldırır.

YARA AYRILMASI

Yara ayrılması (dehiscence) fasiyal tabakada ayrılmadır, sıklıkla abdomende izlenir. Bununla beraber eviserasyon peritoneal içeriğin fasyal ayrılma alanından dışa çıkmasını ifade eder. Yara ayrılması 45 yaş altında %1.3 ve 45 yaş üstü hastalarda %5.4 oranında oluşur.

Pek çok hasta özelliği fasiyal yara ayrılmasından sorumludur, fakat yara ayrılması genellikle teknik nedenlerle oluşur.

Malnütrisyon, hipoproteinemi, morbid obesite, immün yetmezliklerle birlikte maliniteler, üremi, diyabet (özellikle de kan glikoz düzeylerinin yeterli kontrol edilemediklerinde), artmış abdominal basınçla birlikte öksürme ve uzak enfeksiyonlar riski artıran faktörlerdir. Asit varlığı yara açılmalarının insidansını arttırır.

Yara açılmalarını etkileyen lokal faktörler içinde kanama, enfeksiyon, aşırı dikiş materyali ve zayıf teknik sayılır. insizyondan dışarı stoma çıkarılması durumunda ayrılma oranı artmaktadır. Yara iyileşmesini bozan bütün faktörler riski ayrıca etkiler.

Klinik Belirtiler

Eviserasyon olmadan yara ayrılması yaradan somon rengi drenajın “klasik” görünümü ile yakalanabilir ki bu dördüncü veya beşinci postoperatif gün civarında vakaların yaklaşık %85 kadarında oluşur. Böylesi bir sıvı görünümünde hasta ameliyat odasına geri götürülmeli ve steril şartlar altında yara açılmalıdır. Yara ayrılması cilt dikişlerinin alınmasını takiben görünür hal alır ve abdominal içeriğin eviserasyonu gerçekleşir. Eğer eviserasyon gerçekleşirse nemli steril havlular dışarı çıkan barsakların veya omentumunun üzerine uygulanır ve hasta ameliyathaneye geri götürülür. Yara ayrılması geç dönemde insizyonel fıtık olarak gelir.

Tedavi

Bazı durumlarda eğer eviserasyon yok ise hastanın steril tıkayıcı yara örtüleri ve bağları ile operasyonsuz tedaviedilmesitercih edilirken postoperatif fıtık kabullenilir. Dehisensin onarımına yaklaşımlar farklıdır, fakat genellikle tamamen kapatılmasını kapsar. Perioperatif (tercihen geniş spektrumlu) antibiyotikler verilmelidir. Postoperatif fıtıkinsidansıkesin değildir fakat muhtemelen %30’ ların üzerindedir.

ABDOMİNAL KOMPARTMAN SENDROMU

İntraabdominal basınçta ileri düzeyde basınç artışına bağlı olarak gelişir. Çoklu sistem travması, termal yanıklar, retroperitoneal yaralanma, retroperitoneal bölge cerrahisi abdominal kompartman sendromuna yol açan öncelikli faktörlerdir. Ayrıca majör pankreatik hasar, abdominal aort anevrizması rüptürü ve ince barsaklarda multipl yaralanmalar da riski artıran diğer faktörlerdir.

Bulgular ilerleyici abdominal distansiyonu takiben havayolu basınçlarında artma (mekanik ventilatörde), oligüri ve anüriye gidiş, takiben ortaya çıkan intrakraniyel hipertansiyondur. Bunların nedeni diyafragma elevasyonu ve venöz sistem üzerindeki artan basınç nedeni ile vena kava ve renal venlerdeki dönüşün bozulmasıdır.

Tanı, intraabdominal basıncın 25-30 mmHg üzerinde olduğunun gösterilmesi ve diğer klinik bulgularla konulur.

Tedavide ise insizyon varsa açılması, insizyon yoksa abdomenin fasya açılarak rahatlatılması ve basıncın düşürülmesi öncelikli stratejidir.

TERMOREGÜLASYON PROBLEMLERİ

Hipotermi:

Vücut iç sıcaklığının 35⁰ C altında olmasıdır. Ciddi hipotermi, trombosit ve pıhtılaşma bozukluğu nedeni ile koagülopatiye yol açar. Ayrıca aritmiler de gelişebilir. Primer problemin tedavisi ile birlikte hastanın çeşitli yöntemlerle ısıtılması (ısıtıcı battaniyeler, sıcak intravenöz veya intraperitoneal sıvılar) en önemli yaklaşımdır.

Hipertermi:

Vücut iç sıcaklığının 38.6⁰C üzerinde olmasıdır. Hiperpireksiise sitokin aktivasyonu nedeniile SIRS’s bağlı olarak vücut iç sıcaklığının yükselmesi olarak tanımlanır ve hipertermiden ayrılır.