Skip to main content

ENDOKRİN CERRAHİ

Pitüiter                                                        Paratiroid hiperplazi             Mukozal nörinomlar

Barsak ganglionörinomları

Marfanoid vücut yapısı

 


PARATİROİD HASTALIKLARI

 

Anatomi: Paratiroid bezleri branchial keselerden köken alırlar. Süperior paratiroid bezleri (SPTB) 4. Branchial keseden, inferior paratiroid bezleri (İPTB) ise, 3. branchial keseden kaynaklanır. Bulunduğu yerlerdeki bütün sinirsel-dolaşım gibi olaylardan yararlanır. PTB genellikle (% 80) 4 tanedir. % 13 oranında 3 tane, % 5 oranında 5 tane, % 5 oranında ise, 6 tanedir. 3’ten az ve 6’dan çok olanları çok nadirdir.

Lokalizasyon açısından İPTB çok değişiklik göstermesine rağmen, SPTB genellikle tiroid bezinin posterior üst 1/3’üne lokalize olur. Nadiren üst mediastene kadar inebilir. İPTB ise, % 50 oranında inferior laryngeal sinir ve inferior tiroidal arterin kesişme yerini merkez alan 1 cm. yarıçaplı bir daire içindedir.

Fakat % 50 oranında ise, değişik lokalizasyon gösterir. Örneğin, timus içinde, mediastende, perikardiumda yerlerde bulunabilir. Fakat, çoğunlukla beslenmesi inferior tiroidal arter vasıtasıyla olduğundan, bu bizim için bir ipucu teşkil eder.

SPTB ise, çoğunlukla süperior tiroidal arterden bazen de inferior tiroidal arterden beslenir.

Normalde PTB 3 x 3 x 2 mm boyutlarında ve tanesi 30 mg ağırlığındadır.

Hücre yapısında ise, PTH (paratiroid hormon) salgılayan esas hücreler (chief cells), asidofilik hücreler ve fazla glukojen içeren berrak hücreler (clear cells) vardır.

Paratiroid bezler vücut üzerindeki etkilerini salgıladıkları PTH vasıtasıyla gösterirler. Ca++ ve PO4 dengesini ayarlar. Her ne nedenle Ca++ azalır ya da PO4 artarsa, PTH salınımı uyarılır. PTH, hipofiz etkisi altında olmayan ender hormonlardandır. PTH bir polipeptiddir. Moleküler ağırlığı 1000-9500 Dalton olup, oral alınınca etkisizdir. Ca++ ve PO4 metabolik değerleri ile regüle olur Ca++ ’un % 47’si bağlı (serum proteinlerine), % 47’si ise, serbest ve metabolik olarak aktiftir. Bağlı Ca++ , iyonize Ca++  eksikliklerini telafi eder. Kronik böbrek hastalarında total Ca++ düşmüş olmasına rağmen, hipokalsemi pek görülmez. Çünkü, serbest Ca miktarı normaldir.

Ca genellikle üst GIS’den absorbe olur. Barsaktan emilimi için D. Vit ve PTH gereklidir.

PO4 da barsaktan emilir.

Kanda Ca x PO= sabittir. Gerekince kemiklerden mobilize olur ve böbrek tübülüslerinden geri emilimi artar.

PTH etkisi üç seviyede olur:

  1. GIS: Ca emilimi artar.

  2. Böbrekler: Ca reabsorbsiyonu artar, PO4 reabsorbsiyonu azalır.

  3. İskelet sistemi: Ca mobilize olur.

Kanda Ca seviyesi sabit olup 8.5 – 10.5 mg/dl.’dir. Eğer kan Ca seviyesi 11 mg/dl olsa bile hiperparatiroidizmden şüphelenilmelidir. Cerrahları daha çok ilgilendiren paratiroid hastalıkları, hiperparatiroidizmdir.

  HİPERPARATİROİDİZM

Üç şekilde ortaya çıkar.

  1. Primer hiperparatiroidizm: PTB adenomu, hiperplazisi, karsinoması ya da ektopik PTH salınımı (bronchial karsinoma… vb) nedeniyle.

  2. Sekonder hiperparatiroidizm: Böbrek yetmezliği, rickets, osteomalazia.

  3. Tersiyer hiperparatiroidizm: Sekonder hiperparatiroidizm belli bir süre sonra, PTB’in otonomi kazanmasına neden olur ve PTB, Ca ve PO4 seviyelerinden bağımsız olarak PTH üretimine devam etmeye başlar.

Primer hiperparatiroidizmin sebebi, % 85 adenomdur. % 80 vakada tek bir adenoma, % 5 vak’ada ise, multiple adenoma tesbit edilmiştir. % 11-18 vakada ise, sebep hiperplazidir. PTB karsinoması ise, % 1 vak’ada tesbit edilmiştir.

Multipl adenomalar çoğunlukla familialdir. Diğer endokrin adenomlar ile birliktedir. Cerrahi yapılınca yineleyebilir.

PTB adenomları çoğunlukla 35-36 yaşları arasında ve özellikle 4. dekadda görülür. Çocuklarda çok nadirdir ve kadın/erkek oranı 3/1’dir.

Genellikle esas hücreli adenom görülür. Bazen berrak hücreli adenom da görülebilir, fakat diğer adenomlar son derece nadirdir. Eğer fonksiyone bir adenom varsa, bu esas hücreli adenomdur. İstatistiksel olarak PTB adenomları en çok inferior bezlerde görülmektedir.

Primer hiperplazi, esas hücreli ya da berrak hücreli hiperplazi şeklindedir. Hiperplazide bütün PT bezleri tutulur ve hepsinin mikroskopik paterni aynıdır. Berrak hücreli hiperplazide gross kesit kistik yapılar içerirken, esas hücreli hiperplazide ise, nodüler oluşumlar göze çarpar. Klinik olarak esas hücreli hiperplazi, hormon salgıladığından dolayı daha önemlidir.

PTB karsinomları ise, çok nadirdir ve % 90’ı fonksiyoneldir. % 50 vakada bezler boyunda palpabldır. Histolojik tanı ise, özellikle iyi differansiye karsinomlarda mitoz sayısı yardımı ile olur. Malignansi tanısı damar, kapsül invazyonu veya metastaz varlığı ile konulur.  % 20 vakada uzak metastaz görülür. 5 yıllık yaşama şansı % 50 iken, 10 yıllık yaşama şansı %13’tür. Ayrıca, hastaların 1/3’ünde servikal lenf nodu metastazı vardır.

Hiperparatioroidizmde ister hiperplazi, ister adenoma ve isterse de karsinomaya bağlı olsun, hiperkalsemi görülür; fakat, hiperkalseminin tek nedeni hiperparatiroidizm değildir. Akciğerin squamöz hücreli karsinomasında, hipernefromada, hepatomada, over kanserlerinde, gastrik karsinomada, kolon karsinomasında, pankreas karsinomasında, parotid tümörlerinde, herhangi bir karsinomaya bağlı olan kemik metastazlarında, hodgkin lenfoma, tüberküloz ve sarkoidoz gibi granülomatoz lezyonlarda ve birçok ilaç kullanımında (özellikle thiazidler) da hiperkalsemi görülebilir. Hiperkalseminin en sık nedeni ise, kemik metastazlarıdır. Bu hastalıklarda hiperkalsemi görülmesinin birkaç sebebi vardır. Bazıları PTH’a benzer moleküller salgılarken, bazıları PGE2 bazıları da vit. D’ye benzer moleküller salgılar. Kemik metastazlarında ise, direkt kalsiyum mobilizasyonu sözkonusudur.

Primer hiperparatiroidizm, bazen diğer endokrin anomalileri ile beraber görülür ve familialdir. Bunlara MEN (Multiple endokrin neoplazi) adı verilir.

  MEN-Tip I: Paratiroid hiperplazisi, pituiter adenoması, pankreas langerhans adası neoplazmı, Zollinger-Ellison Sendromu.

  MEN-Tip II: Tiroid medüller hücre karsinomu, feokromositoma, subkutanöz ve submukozal nöroma, otonom ganglionöromatozis ve marfanoid görünüm.

  Patofizyoloji:

Primer hiperparatiroidizmde fazla salınan PTH, esas kliniği oluşturur.

Fazla salınan PTH’u, GIS’ten Ca++ ve PO4  emilimini arttırır. Kemiklerde osteoklastik ve osteoblastik aktivitenin her ikisini de uyarır, ama osteoblastik aktivite ağır basar ve kemiklerden CaPO4 mobilize olur. Böbrek tübüllerinde ise, Ca absorbisyonu artarken, PO4 atılımı da artar.

Ca, kanda belli bir seviyeye ulaştıktan sonra filtrasyon hızı reabsorbsiyon hızını aşar ve fosfatürinin yanısıra kalsiüri de görülür. Kanda ise, hipofosfatemi ve hiperkalsemi vardır. Belli bir oranda hipofosfatemi ortaya çıktıktan sonra kemiklerde osteoklastik aktivite daha da artar ve aşırı osteoporoz ve kemik kistleri ortaya çıkar, patolojik kırıklar görülür. Spontan meydana gelen bu kırıklar, aynı zamanda artmış osteoblastik aktivite nedeniyle yine spontan olarak kaynarlar. Hekime kemik ağrıları ve kemik deformiteleri nedeniyle başvurulur. Hiperkalsemi nedeniyle yumuşak dokularda kalsiyum çöker. Omuzlara kalsiyum çökmesiyle apolet manzarası ortaya çıkar. Böbreklerde hiperkalsiüri nedeniyle kalsiyum taşları oluşur.

 

Semptomatoloji:

Çoğunlukla iskelet sistemi, üriner sistem ve GIS semptomları görülür.

  İskelet sistemi yakınmaları: Hastaların % 70’inde iskelet sistemi yakınmaları görülür (Bizde % 73.8). Demineralizasyona bağlı olarak kemik kistleri, Brown tümör, patolojik kırıklar, kemik ağrıları, kemik deformiteleri ve apolet manzarası sıklıkla görülen semptomlardır.

  Üriner sistem yakınmaları: Hastaların % 15-20’sinde mevcuttur. Hipertansiyon, böbrek taşları, polidipsi ve poliüri görülür.

  GİS yakınmaları: Hastaların % 5’inde görülür. Non-spesifik bulantı ve kusmalar olabilir. Ayrıca epigastrik ağrı, peptik ülser (% 1-3) ve konstipasyon da görülebilir.

Bazen de psikiyatrik problemlere neden olabilir ve bundan dolayı hasta nörolojik yakınmalarından dolayı uzun süre zaman harcar.

  Tanı:

Temelde laboratuar ve biyokimyasal testlerle konur.

Hiperkalsemi, en önemli bulgudur. 11 mg/dl.’nin üzerindeki her değer, hiperkalsemi olarak kabul edilmelidir. 15 mg/dl’yi aşan değerlerde malignasiyi akla getirmek gerekir. Ayrıca hipofosfatemi, hiperkloremi, artmış alkalen fosfataz ve artmış üriner hidroksiprolin ve Ca (kemik yıkımına bağlı) görülür.

Cl/P oranı genelde 32’nin üzerindedir ve ayırıcı tanıda oldukça önemlidir.

Fosfatın tübüler reabsorbsiyon hızı azalmıştır.            Normalde % 85-95 arasındadır, fakat hiperparatiroidizmde azalmıştır. Bu, tanıda çok yardımcı bir bulgudur.

 

Up x Scr

TRP (Fosfatın tobüler reabsorbsiyon hızı) = ( 1-  ————) x 100

Ucr x Sp

İdrarda cAMP seviyesi yükselmiştir.

Kalsiüri, kortizon verilmesinden etkilenmez (diğer kalsiürilerde kortizon verildikten sonra kalsiüri değeri düşer).

Hiperkalsemi deskriminasyon indeksi (HDl), tanıda yardımcıdır. Bunun için üriner Ca seviyesi, serum PO4 seviyesi ve kreatinin klirensinin bilinmesi gerekir. Eğer HDl 137’nin altında ise, hiperkalsemi nedeni büyük bir olasılıkla hiperparatiroidizmdir; ama 137’nin üzerinde ise, sebep hiperparatiroidizm değildir.

Kesin tanı, kanda yüksek PTH seviyesi tesbitiyle konur.

 

Görüntüleme yöntemleri: Hiperparatiroidizm tanısı almış bir hastada ameliyat oldukça standard olup başarısı %95 üzerinde olduğu için genelde ilk ameliyat öncesi görüntüleme yöntemi çok kullanılmaz.

Ultrasonografi ile büyümüş bez % 60-70 vakada tespit edilebilir. Gerçek zamanlı USG görüntüleme tercih edilir.

BT, MRI kullanılabilir.

Sintigrafi: Ta – Tc substraction sintigrafisi faydalıdır. %90 civarında duyarlıdır.

 

Tümörün lokalizasyonu açısından selektif  venöz kateterizasyon vasıtasıyla alınan kan örneklerindeki PTH seviyesi çok önemlidir. Özellikle 2. Bir operasyon gerektiğinde başvurulan bir metoddur. Vena cava süperiordan veya jugularis interna ve oradan da vena tiroidalis internalara ve diğer venlere selektif olarak girilir ve PTH seviyesi ölçümü için kan alınır.

 

Radyoloji:

Kafa grafisinde güve yeniği ya da buzlu cam manzarası görülür.

Diş grafilerinde lamina dura kaybolmuştur.

Kemiklerde, özellikle de mandibula’da kemik kistleri ve Brown  tümör görülür.

Parmak grafisinde, subperiosteal rezorpsiyon tesbit edilir.

Özellikle uzun kemiklerde patolojik kırıklar gözlenir.

Düz karın grafisinde ya da İVP’de böbrek taşları tesbit edilebilir.

Ayrıca, tüm kemiklerde belirgin osteoproz dikkati çeker. Ayırıcı tanıda: diğer hiperkalsemi nedenleri, metabolik kemik hastalıkları (rikets, osteomalazi), lokalize kemik hastalıkları (multiple myeloma), sekonder hiperparatiroidizm ve diğer ürolitiazis nedenleri sayılabilir.

 

Tedavi:

Tek tedavi metodu, cerrahidir. Genel durum bozuksa, bir süre diyetle medikal olarak izlenir, ama sonuçta cerrahiye gidecektir.

Boyunda transvers kesi ile trioid bezi yan loblarında cerrahi kapsül içinde PTB’i aranır. 4’ü de görülmelidir. Adenom varsa, çıkarılır ve frozen yapılır. Eğer sonuç adenoma gelirse ve tek adenoma varsa, yalnızca adenoma çıkartılır. Ama hiperplazide değişik usüller uygulanır. Bazıları 3 bezi total çıkartıp 4. bezin de yarısını alır, yarısını da üzerine klip koyarak bırakırlar. Bazıları ise, 2 bezi total çıkarıp 2 bezin de yarısın alıp diğer yarılarına klip koyarak yerinde bırakırlar. Diğer bir grup ise, 4 bezi de çıkarıp ince dilimler halinde kesilmiş bir miktar PTB’ini ön kola ya da boyun kasları arasında implante ederler.

PTB karsinomu tedavisinde tiroid lobektomi ile beraber tümör çıkartılır. Fakat şüpheli ya da büyük lenf nodları görülürse, kanserin bulunduğu yanda modifiye ya da klasik, radikal boyun disseksiyonu uygulanır.

Ameliyat sonrası ilk 48 saat hasta yakın gözlem altında tutulmalıdır. Aşırı miktarda Ca kemiklere mobilize olursa, geçici hipokalsemi ortaya çıkabilir. Bu durumda hastaya hemen IV Ca-glukonat verilmelidir.

Ameliyattan sonra hala (3 hafta) hiperkalsemi görülüyorsa, yeniden cerrahi gerekir. 2. Ameliyat öncesi lezyonun yeri mutlaka belirlenmalidir. Boynun her yeri, tiroid bezinin içi (% 1-3), mediasten ve hatta perikardiumda PTB aranır. Mediastenotomi gerekir. Timus çıkarılır.

Postoperatif komplikasyonlardan hipoparatiroidizm ve hipokalsemi, nervus laringealis zedelenmesi ve genel cerrahi komplikasyonları (kanama, enfeksiyon) görülebilir.

Postoperatif hipokalsemi, istenen bir olay değildir. Eğer geçici ve erken hipokalsemi oluşmuşsa, IV Ca-glukonat verilir. Fakat, kalıcı hipokalsemilerde tedavi oraldır. Vit D1.5-2.5 mg/gün ve Ca-laktat 8 mg/gün ya da Ca-glukonat 10-12 mg/gün oral verilir.

  SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM

 

PTH sekresyonu artmış, fakat kan Ca seviyesi düşüktür. Sebep, malabsorbsiyon ya da böbrek yetmezliğine bağlıdır. Primer ile sekonder hiperparatiroidizm arasındaki fark Ca kan seviyesidir. Diğer tüm semptomlar hemen hemen aynıdır. Kemik dejenerasyonu burada daha fazla görülür (fakat, ülkemizde bunun tam tersidir. Çünkü, primer hiperparatiroidizmde hastalar hekime geç başvururlar.).

Sekonder hiperparatiroidizmin sebebi böbrek yetmezliği ise, buna renal osteodistrofi de denir. Önce medikal tedavi denenir. Medikal tedavide diyetten fosfatlı besinler çıkarılır ve fosfat absorbsiyonu önlenmeye çalışılır. Bu yeterli olmazsa, cerrahi tedavi yapılır. Cerrahide total veya subtotal paratiroidektomi uygulanır. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ciddi alk. Fosfataz yükseklikleri ilk bulgu olabilir. Kaşıntı önemli bir semptomdur.

sekonder

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir