Skip to main content

ENDOKRİN CERRAHİ

hipertiriodizm

 

hipertiriodizm 1

 

hipertiriodizm 2

HİPERTİROİDİZM

Tiroid hormon fazlalığı ve karakteristik bulgularla ortaya çıkar. Esas tanım tirotoksikozdur, hipertiroidi tiroid dokusunda hormon sentez artışını ifade eder. Etyolojisi çok değişken olabilir.

Semptomlar: Terleme, çarpıntı, sinirlilik, iştah artması, diare, impotans, uykusuzluk, anjina pektoris, kilo kaybı.

FM: Taşikardi, tremor, göz bulguları (ekzoftalmus), atrial fibrilasyon.

Tirotoksikozun morbidite ve mortaliteye neden olan majör komplikasyonları tirokardiyak hastalık ve tirotoksik krizdir.

 

Basedov-Graves hastalığı: Otoimmündür. ATA % 30 (+)’tir. TSI % 50-100 (+) tir. M. Graves, alopesi areata, diabet, addison hastalığı, pernisiyöz anemi, prematür saç beyazlaması gibi bir çok otoimmün hastalıkla birlikte bulunabilir. Göz bulguları karekteristiktir: Üst göz kapağında spazm, retraksiyon, eksternal oftalmopleji, eksoftalmus. Eksoftalmusun nedeni retroorbital boşlukta doku ödemi ve mukopolisakkarit birikimi mevcuttur. Bu durum tedavi ile düzelmez.

Tedavi: Antitiroid tedavi.

1- Thiourea bileşikleri (propil tiourasil): 8 saatte bir 100-200 mg başlanır. Maksimum doz 1600 mg’dır. En önemli yan etkisi agranulositozdur.

2- Metimazole: 8 satte bir 10-30 mg başlanır.

3- 4 hafta sonra T3, T4 ve TSH ile kontrol edilir. Hastalar ötiroid hale geldikten sonra 3 yol vardır.

Antitiroid ilaç tedavisine devam edilip spontan remisyon beklenir. Özellikle genç hastalarda önerilen tedavi budur. % 40 remisyon şansı vardır.

Cerrahi. Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda uygulanır. Kanser şüphesi varsa ilk tedavi bu olmalıdır. Hipertiroidi nüksü % 10’dur. Cerrahi tedaviden sonra erken hipokalsemi oluşabilir. Bunun nedeni tirotoksik osteodistrofidir.

RAİ tedavisi ile tiroid ablasyonu: Cerrahi tedavilerden sonra olan nükslerde idealdir. Yaşlı ve operasyonu kaldıramayacak hastalarda ise ilk seçenek budur. Bu hastalarda % 40 kalıcı hipotiroidi riski vardır.

 

TİROİD NODÜLLERİNE YAKLAŞIM

Nodüllere yaklaşımda önemli nokta hastanın hormonal ve anatomik olarak dikkatli değerlendirilmesidir. Sintigrafide nodül, hipoaktif (soğuk), normoaktif (ılık), hiperaktif (sıcak) olabilir. USG’de nodül solid veya kistik olabilir. Sayı bir veya birden fazla olabilir. Yapılan İİAB sonucu negatif, şüpheli ve pozitif olabilir.

Tek nodül varsa, sintigrafide soğuk ve USG’de solid ise Ca olma olasılığı %20-30’dur. Tek nodüllerin % 70-80’i ise Adenomdur. Adenomlar foliküler, papiller, Hurtle hücreli, fetal ve embriyonel olabilir. Hiperaktif nodüllerin % 1-3’ü maligndir.

Öncelikle T3, T4, TSH bilinmelidir. Nodüllerin çoğu ötiroid zeminde bulunmaktadır. Anatomik detaylandırma sonrası TİİAB en uygun yaklaşımdır.

Tiroid nodüllerinde cerrahi ilkeler:

– Soliter nodüller 25 yaş altı ve 60 yaş üstü hastalarda yüksek malignite nedeniyle dikkatli yaklaşılmalıdır.

– Şüpheli nodüllerde mutlaka TİİAB sonucu görülmelidir.

– “Soliter soğuk nodüller çıkarılmalıdır.” ifadesi geçerliliğini yitirmiştir. TİİAB sonucu görülmeden hiçbir hasta için ameliyat kararı alınmamalıdır.

 

TİROİD KARSİNOMLARI

1- Differansiye tiroid Ca’lar

a) Papiller Ca (% 55-60)

b) Foliküler Ca (% 25)

2- Medüller Ca (% 7-10)

3- İndiferansiye tiroid Ca

– Anaplastik Ca (%10)

4- Metastatik Karsinomlar:

– Hipernefrom

– Bronkojenik Ca

– Meme Ca

5- Diğer:

– Lenfoma

– Sarkomlar

Ayırıcı tanı: Subakut tiroidit, Riedel struması, Hashimato hastalığı

PAPİLLER KARSİNOM:

TSH bağımlı tümörlerdir. 40 yaş altı sıktır. Tiroid Ca’ların % 55-60’ı papiller karsinomdur. Boyun bölgeleri radyasyona maruz kalmış hastalarda en sık görülen malignansidir. Tiroid epitel hücrelerinden köken alır. Tümörde birbiri üstüne binmiş kalsiyum birikimleri görülür. Direk grafide konsantrik kalsifikasyon şeklinde görünüme yol açan bu lezyonlar Psammoma cisimcikleridir. Bu tümörlerde nadiren anaplastik karsinoma transformasyonu görülebilir. % 25-30 multisentriktir. % 95 lenfatik, % 5 hematojen yolla metastaz yapar. Prognozu en iyi tiroid karsinomudur. 10 yıllık yaşam % 85-90’dır.

Tanı: İİAB ile konur.

Tedavi: Bilateral total tiroidektomi + RAI 131 ile tiroid ablasyonu. Eğer servikal LAP varsa MRBD yapılır. RAI 131 ile % 75 başarı söz konusudur.

Bilateral total tiroidektominin nedeni:

– Tümörün multisentrik olması

– Total tiroidektomiden sonra TSH’nın istenen düzeye yükselmesi RAI 131’in tirositlerce çok daha iyi tutulmasına yol açar.

– Takip sırasında tiroglobülin kullanılması daha güvenli olur.

– Ölümlerin çoğunun trakeal invazyon ve lokal rekürrens nedeniyle olması.

Eksternal radyoterapi: Lokal invazyonu olan dev tiroid Ca’larda ve RAI tedavisinin işe yaramadığı durumlarda kullanılır.

FOLİKÜLER KARSİNOM:

Tiroid Ca’ların % 25’ini oluşturur. 50 yaş civarı sıktır. K/E=3/1. % 85 hematojen yayılım gösterir. 10 yıllık yaşam oranı noninvazivlerde % 72, invazivlerde % 44’tür. TSH bağımlıdır. TSH supresyonu ile metastazlar kontrol altına alınır. Tanı ve tedavi papiller Ca ile aynıdır.

 

 

MEDÜLLER KARSİNOM:

Tiroid Ca’ların % 7-10’unu oluşturur. Tiroidin nöral krest kökenli C hücrelerinden (parafoliküler hücreler) köken alır. Familyal, herediter ve sporadik olabilir. Sıklıkla MEN IIA ve B hastalarda feokromasitoma ile birlikte bulunurlar. Stromada amilod birikim gösterir.

 

MEN II A                                        MEN IIB

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir