Skip to main content

DERİ

Doktorun amacı bütün yanıklarda hızlı ve iyi iyileşmiş, normal fonksiyonlu, normale yakın görünümlü deridir.

Termal Yanıklar

Etyoloji: En sık sıcak sıvı yanıkları görülür. Bunlar arasında birinci sırayı sıcak suya bağlı yanıklar alır. 600 C’deki su 3 saniyede tam kat yanık yapar (Taze hazırlanmış kahve ortalama 820 C’dir). Sıcak yağ, makina yağı ve katran yanıkları genelde tam kattır.

Alev yanıkları ikinci sırada gelir.

Patlamalara bağlı (flash) yanıklar seyrek görülür. Genelde giysiler koruyucudur, yanık derin değildir.

Temasla yanıklar seyrek görülür. Ensık neden endüstriyel kazalardır. Genelde etkilenen alan küçüktür, yanık derinliği ise fazladır.

 

Yanığın ciddiyetini belirleyen faktörler genişlik (vücut yüzey alanı), derinlik, lokalizasyon, yaş, genel durum ve yanık nedenidir. Yanıklı hastaların çok iyi ve objektif değerlendirilmeleri gerekir.

Yanık alan değerlendirmesi için erişkinlerde 9 lar kuralı güvenle uygulanabilir, çocuklarda yaşa göre yaklaşılmalıdır.

 

Baş               % 9

Boyun             % 1

Gövde (ön)     % 18

Gövde (arka)  % 18

Sağ üst ekstremite      % 9

Sol üst ekstremite       % 9

Sağ alt ekstremite       % 18

Sol alt ekstremite        % 18

 

 

yanıklar

Yanık derinliği: 4 derece üzerinden değerlendirilir.

Birinci derece yanık: Epidermisi ilgilendiren yanık. Kesinlikle geriye dönebilen minimal hücre harabiyeti ve hiperemi vardır. Deri hafif ödemli, hiperemik ve çok ağrılıdır. Güneş yanıkları, bunun en belirgin örneğidir. 5-6 günde tamamen iyileşir. Ağızdan ağrı kesici ilaç alınması ve yumuşatıcı kremler tedavi için yeterlidir.

İkinci derece yanık: Epidermis ve dermisin bir kısmını ilgilendiren yanık, bül oluşumu. İkinci derece yanıkta, epidermis ve dermisin bir kısmı yanmıştır. En karakteristik görüntüsü, içi plazma ve A vitamininden zengin sıvı dolu büllerdir. Bunlar dermis ve epidermis arasında sıvı birikimiyle oluşurlar. Eğer yüzeyel ise, (kıl follikülleri, ter bezleri ve yağ bezleri yanmamışsa, beyaz-mumlu renkli deri) 14-21 günde; derin ise, 3-9 haftada kendiliğinden iyileşir. Yüzeyel ikinci derece yanık, hafif bir renk değişikliğiyle iyileşirken, derin ikinci derece yanık, hipertrofik skar ve kontraktürlere neden olabilir.

Üçüncü derece yanık: Derinin bütün tabakalarını ilgilendiren yanıktır. Derinin elastikiyeti kaybolmuş, ağrısız veya beyaz-sarı bir renk almıştır.

Dördüncü derece yanık: Üçüncü derece yanığa ek olarak subkütan yağ dokusu ve altta yatan dokular da yanıktır. Genelde elektrik ve temas yanıkları ile oluşurlar.

Yanık derinliğini değerlendirmek zor olabilir. Klinik gözlem ya da muayene ile ikinci ve üçüncü derece yanıkları birbirinden ayırmak mümkün olmayabilir. Biyopsi ile bu ayırım yapılabilir. Ayrım için vital bulgular, floresans, Doppler flowmetri, termografi, USG, MR kullanılabilir.

Yanıklarda hospitalizasyon endikasyonları: (TVYA toplam vücut yüzey alanı)

  • 2. ve 3. Derece yanıklar >%10 TVYA, <10 ve >50 yaşında hastalarda
  • 2. ve 3. Derece yanıklar >%20 TVYA, diğer yaşlarda
  • Yüz, eller, ayaklar, genital bölge, perine ve önemli eklemlerde 2. ve 3. derece yanıklar.
  • 3. derece yanıklar >%5 TVYA, herhangi bir yaşta.
  • Elektrik yanıkları (yıldırım çarpması dahil).
  • Kimyasal yanıklar
  • İnhalasyon yanığı
  • İyileşme ve bakımı bozabilecek ciddi ek hastalık varlığı (kardiyak, pulmoner vs.).
  • Ciddi ek travma varlığı

 

Fizyopatoloji:

Yanık şoku: Vazodilatasyon, hipovolemik şok ve doku travmasına bağlı dolaşım ve mikrosirkülasyonda bozulma gerçekleşir. Vasküler permeabilitede artış, mikrovasküler hidrostatik basınç artışı tabloyu daha da bozan faktörlerdir. Temelde histamin, bradikinin ve serotonin suçlanmaktadır. Yanığa bağlı olarak kalp fonksiyonlarında bozulma olabilir ve kalp yetmezliği bulguları ile kendini gösterebilir (Pankreastan salgılanan MDF nedeniyle olabilir.).

Yanığın direkt etkisi ile total kırmızı küre kitlesinin % 60 kadarı, hemolize uğrayabilir.

Gastrointestinal sistemde 6 saat kadar süren motilite bozukluğu belirtileri görülebilir.

Büyük yanıkların % 86’sında ilk 72 saat içinde Curling stress ülseri gözlenmiştir.

Metabolik cevap: Katabolik cevap vardır. Akut fazda 2 gr/kg/gün protein döngüsü olabilir. Stres hormon cevabı vardır, yükselirler. Katekolaminler ­,  T3,T4 ¯,  rT3 ­.

TNFa, IL1, IL6 ­   IL2 ¯

PGE2  ­, immünsupresyona katkıda bulunur.

Yanıkta immün sistem supresedir. Hücresel immünite, makrofaj ve PMNL fonksiyonları bozulur, IgG düşer. Kompleman inaktive olur.

Sıvı dağılımı bozulur. Doku ödemi ve artmış permeabiliteye bağlı olarak hücre içi ve hücrelerarası sıvı artar.

Yanıklı hastaya yaklaşım: Acilde ilk olarak resüsitasyonun ABC kriterleri uygulanır. İnhalasyon yanığı ekarte edilmelidir.

Sıvı resüsitasyonu acilen başlanır, böbrek fonksiyonlarına göre 1000 ml/saat İV laktatlı Ringer çözeltisi başlanır. %20 ve üstü yanıklar için mutlaka üretral sonda takılmalıdır. Sıvı resüsitasyonu için periferik venler tercih edilir, kolların kullanılması enfeksiyon yönünden avantajlıdır. Sıvılar yanıklı cilt üzerinden takılabilir. %50 üzeri yanıklarda, çok genç, çok yaşlı, duman inhalasyonu ve ek ciddi hastalığı olanlarda santral venöz basınç monitörizasyonu yapılması uygundur.

Tetanoz profilaksisi verilir. Kusma varsa N/G drenaj uygulanır, enteral beslenme için de kullanılabilir.

Ağrı kontrolü için aralıklı İV narkotik analjezik verilebilir.

Hasta stabilize edildikten sonra yara bakımı yapılır. Hipotermiyi önlemek için temiz çarşaf ve battaniye ile sarılır.

Tedavi:

Yanıklı hastanın tedavisinde ilk ve en önemli basamak, hava yolunun açık tutulması ve sıvı tedavisidir. Tetanoz proflaksisi, analjezi, antibiyotik tedavisi ve yara bakımı da sonraki basamaklardır.

Kristalloid çözeltiler kalp debisini daha iyi yükseltir. Genelde laktatlı Ringer kullanılır. Kısa süreli hipertonik NaCl çözeltileri kullanılabilir.

Kolloid çözeltilerin ilk 24 saatte kristalloidlere bir üstünlüğü yoktur, bu nedenle tercih edilmezler. Kristalloid verilirken albümin verilmesi de faydalıdır.

Sıvı tedavisi: Sıklıkla Parkland formülü kullanılır.

Parkland formülü: Total sıvı:  4 ml kristalloid soln. x kg x % yanık

                                               Çocuklarda:  3 ml kristalloid soln. x kg x % yanık

            İlk 8 satte yarısı, son 16 saatte de diğer yarısı verilir. % 50’nin üzerindeki yanıklar, % 50 olarak alınırlar. Burada kullanılacak sıvı Ringer laktat veya % 0.9 NaCl olmalıdır.

İkinci 24 saatte Bazal sıvı ihtiyacı + Buharlaşma ile hesap edilir.
Bazal sıvı ihtiyacı = 1500 ml x m2 vücut yüzeyi.

Buharlaşma = [(25 + % yanık) x m2 vücut yüzeyi.x 24] Buradaki sıvı, % 5 dextroz olmalıdır.

 buharlaşma

Çocuklarda sıvı ihtiyacı erişkinlere göre daha fazladır, @5.8 ml/kg/yanık alanı. İnhalasyon yanıklarında 5.7 ml/kg/%yanık alanı vermek gerekir.

Üçüncü derece yanıkların tedavilerinde önemli bir yöntem, eskarotomidir. Eskar, tamamen yanarak elastikiyetini kaybeden deriye verilen isimdir. Eskaratomi ise, bütün özelliklerini kaybetmiş olan ölü derinin longitudinal olarak kesilmesidir. Amaç, ödemle eskar arasındaki kan damarlarının sıkışmasını önlemektir.

 3. derec yanık

Yanığa yaklaşımda iyileşme süresi önemlidir. Eski yaklaşımda süre göz önünde bulundurmaksızın günlük yıkama ve pansuman kullanılırdı. Oluşan granülasyon dokusunun üzeri greftlenirdi. Eskarların ise cerrahi eksizyonu standart yaklaşımdır.

Günümüzde tercih edilen yöntem 3 haftadan uzun sürede iyileşecek yanıklarda erken eksizyon ve greftleme tercih edilmektedir. Tanjensiyel eksizyon fasyal eksizyona göre daha sık ve yaygın uygulanmaktadır. Erken greftleme birçok yönden avantajlıdır.

Gerekirse deri yerine geçebilecek epidermal hücre kültürleri veya dermis taklitleri kullanılabilir.

 

Beslenme: Beslenme konusunda oral yol veya enteral beslenme tercih edilmelidir. Küçük ve orta yanıklarda 24-72 saat içinde, çoğunlukla daha da önce, oral beslenme sağlanmalıdır. Yanıklı bir hastada glukoz şeklindeki karbonhidrat en iyi protein olmayan kalori kaynağıdır.

Günlük kalori ihtiyacı  (kgr x 25 kcal) + (40 kcal x % yanık)

Veya

Harris-Benedict BMR X 1.3   formülleri ile hesaplanabilir. Sepsiste katsayı 2 olarak alınır.

Yanıklı bir hastaya yeterli protein verilmesi, yara iyileşmesi yönünden çok önemlidir. Düzelmiş nitrojen dengesi ve glukoz ile nitrojenin birlikte verilmesi, hedeflenen beslenme düzenidir. Nitrojen/kalori oranı, 1/150 olmalıdır.Yeterli kalori sağlanamadığı durumlarda yağ emülsiyonları da verilebilir.

Enfeksiyonlar: Yanık hastalarındaki en sık morbidite ve mortalite nedenidir. Hastaları iyi monitörize etmek gerekir. Yanık alanı arttıkça risk artar. Hipertermi, hipotermi, trombositopeni, hiperglisemi, hipotansiyon, oligüri uyarıcı işaretler olabilir.

En sık ölümcül enfeksiyon odağı solunum sistemidir.

Bütün hastalarda yanık kolonize olur. Sağlam dokuya invazyon sepsise yol açar. Korkulan ajanlar psödomonas ve mantarlardır.

Pnömoninin en sık görülen şekli bronkopnömonidir.

Süppüratif tromboflebit: %5, İV kateterlere dikkat etmek gerekir.

Bakteriyel endokardit: İV santral kateter kökenlidir.

Üriner sistem enfeksiyonu: Üretral kateterler.

Kulakta kondrit: Çok nadir görülür.

Antimikrobial tedavi: Gram dokudaki bakteri sayısı 50,000/koloni’den fazla olduğu zaman, sistemik enfeksiyon bulguları ortaya çıktığı zaman veya uzak bakteriyel enfeksiyon tespit edildiği zaman uygulanmalıdır.

Topikal tedavi: Gümüş-sulfadiazin, Cerium nitrat-gümüş sulfadiazin, Mafenide

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir