Skip to main content

DERİ

İmmün supresyon:

·         Kortikosteroidler

  • Antiproliferatif ajanlar: Azathioprin, Mikofenolat mofetil
  • Kalsinörin inhibitörleri: Siklosporin A, Takrolimus (FK506)
  • Antilenfosit preparatlar: ALG, ATG, ATGAM, OKT3
  • Rapamisin
  • Deoksispergualin
  • Brequinar
  • Anti IL-2 stratejiler: Monoklonal antikorlar.

Böbrek Transplantasyonu

Böbrek transplantasyonu en sık yapılan solid organ allograft naklidir. Renal transplantasyon end-stage böbrek yetmezliğinde uygulanan ve hemodialize alternatif bir tedavidir. 40/1,000,000 kişide end-stage böbrek yetmezliğine rastlanır ve birçok böbrek hastalığı end-stage böbrek yetmezliği ile sonuçlanır. Bunlar içinde en çok sorumlu tutulan iki hastalık, pyelonefrit ve glomerülonefrittir. Kronik böbrek yetmezliğinin major nedenleri, 7 ana başlık altında toplanır.

1. Herediter hastalıklar:

a. Alport sendromu (böbrek yetmezliği, sensori-nöral işitme kaybı ve konjenital katarakt)

b. Polikistik böbrek hastalığı

c. Medüller kistik hastalık

2. Glomerülonefrit:

a. Primer glomerülonefrit: Membranöz GN, mesangiocapiller GN, fokal glomerüloskleroz, post-enfeksiyoz GN ve rapidly progressive GN.

b. Sekonder glomerülonefrit: SLE, Henoch-Schönlein purpura, PAN, Wegener’s granülomatosis.

3. Tübülointerstisiyel hastalıklar:

a. Analjezik nefropatisi

b. Kronik pyelonefrit

c. Reflü nefropati

4. Metabolik hastalıklar: Diabetes mellitus, oksalos amyloidosis ve Fabry’s hastalığı.

5. Renovasküler hastalıklar:

6. Diğerleri:

a. Böbrek taşları

b. Nörojenik mesane

c. Üretral valv

7. Tespit edilemeyen:

 

 

 

Renal transplantasyon kontrendikasyonları:

Kesin:           Kanser varlığı

Enfeksiyon: HİV, Tbc, aktif fungal veya bakteriyel

Siroz: Kronik aktif hepatit, aktif ilaç bağımlılığı

Relatif:         İskemik kalp hastalığı

Aortik – iliak oklüziv vasküler hastalık

Obesite

Böbrek hastalığı: Orak hücreli anemi, oksalozis veya hiperoksalüri.

(Bütün böbrek hastalıkların içinde yalnızca “Oksalosis”te transplantasyon kontrendikedir.)

Kronik böbrek yetmezliği tedavisinde uygulanacak iki metod vardır:

1. Hemodializ

2. Transplantasyon

Aslında tek tedavinin transplantasyon olmasına rağmen, yeterince organ bulunamadığından bazı hastaların yaşamı hemodializ ile mümkün kılınabilmektedir. Bununla birlikte hemodializin de sınırlı imkanları ve pahalı oluşu nedeniyle bazı hastalar, ancak peritoneal dializ ile idare etmek zorunda kalmaktadırlar.

 

Periton dializi:

Akut vakalarda peritoneal dializ için hasta yatırılır. Göbeğin 3 cm altından 1 cm’lik bir insizyonla kateter pelvise yerleştirilir. 1 litre sıvı 15 dakikada verilir, içeride 30 dakika bekletilir ve sonra geri alınır.

Kronik vakalarda en çok Tenchoeff kateteri kullanılır. Bu ameliyat ile yerleştirilir. Fowler pozisyonunda uygulanır. Kateterin ucu pelvise yerleştirilir. Görerek yapıldığı için daha iyidir.

Peritoneal dializin en önemli komplikasyonu peritonittir. Peritoneal dializ, ancak hemodializ imkanı olmadığı zamanlarda kullanılmalıdır.

 

Hemodializ:

Eskiden hemodializ için eksternal şantlar kullanılıyordu. Enfeksiyon ve tromboflebit şansı yüksek olduğundan, bugün için artık terkedilmiştir; internal şantlar kullanılmaktadır. Genelde AV fistül veya PTFE greftler kullanılmaktadır. Bu şantlar en sık bilekte radial arter ve sefalik ven arasında yapılır. Fakat diğer bölgelerden de yararlanılabilir. En sık komplikasyonlar enfeksiyon ve distal ekstremite iskemisidir.

Şant yapıldığı zaman arter kanı vene geçer. Aynı zamanda arteriyel basınç da vene geçer ve ven genişler. Bu genişleme aynı vene iki kateter takma imkanını sağlar. Bu kateterlerin birinden gelen kan dialize olur ve diğer kateterden tekrar vücuda döner. Makinada 4 dakika kalır.

Kreatinin klerensi % 10’un altına inince (veya kan kreatinin seviyesi 7 mg/dl’nin üzerine çıkınca) mutlak dializ ve transplantasyon endikasyonu vardır.

 

Transplantasyon:

Transplantasyondan önce mutlaka hastanın genel durumu düzeltilir.

Öncelikle böbrek yetmezliğine neden olan primer hastalık kesinlikle açıklığa kavuşturulmalıdır. Bunun iki önemli nedeni vardır. Birincisi, hastada oksalosis gibi, transplantasyonu kontrendike olan bir hastalık bulunabilir. Ikincisi ise, eğer hastadaki böbrek yetmezliğine neden olan hastalık, ailevi bir hastalıksa, hastanın akrabalarından organ nakli yapılmaz.

Nakil yapılacak olan kişide bütün sistemler (GIS, CVS, GUS, RS… vb.) ayrı ayrı incelenmeli ve ayrıca potansiyel bir enfeksiyon kaynağı (çürük diş) varsa, bunlar araştırılıp yok edilmelidir. Hastada transplantasyon sonrasında sorun yaratabilecek bütün kaynaklar ortadan kaldırılmalıdır. Örneğin, öncelikle bir koroner by-pass gerekiyorsa, önce bu ameliyat tamamlanmalıdır. Hastada kolelitiazis varsa kolesistektomi, peptik ülser varsa (ve medikal tedaviden sonuç alınamıyorsa) proksimal gastrik vagotomi yapılmalıdır.

Antitüberküloz tedavi almakta olan hastalarda transplantasyon en az 6 ay ertelenmelidir. Kanser bulunan hastalarda ise, nakil yapılmaz ama kanserin tedavisinden sonra iki yıl geçmiş ve nüks tespit edilmemişse, tarsplantasyon yapılabilir.

Sonra kan grupları ve HLA tayini yapılır. HLA tiplemesi bütün böbrek alıcılarına rutin yapılır. Kadavra donörlerde kesin ABO uyumluluğu gerekir.Canlı donörlerde A2 grubu daha az antijenik olduğu için kontrollü şekilde verilebilir. Standart HLA testi HLA sınıf 1 A, B, C ve sınıf 2 DR, DP, DQ dur. En önemli histokompatibilite testi son cross-match’tir. Donör kan hücreleri ve alıcı serumu bir arada inkübe edilir, hiperakut rejeksiyon riskini ortadan kaldırır.

Herşeyin uygun olduğu vakalarda, anjiografi yapılarak internal ve eksternal iliak damarlar hakkında bilgi edinilir.

Sonra uygun bir verici (donör) bulmak için ABO ve HLA tip tayini yapılır. Transplantasyonda ABO uygunluğu aynı kan transfüzyonundaki gibidir. Rh faktörünün ise, hiçbir önemi yoktur (hatta, günümüzde ABO grup uygunluğunun bile kesin şart olmadığı tespit edilmiştir.)

Eğer nakli yapılacak organ, canlı bir donörden alınacaksa HLA competabilitesi aranır. Çünkü HLA-uyumu ile greft sağkalımı arasında doğru orantı vardır. Sonra sensitizasyon derecesini ölçmek için cross-match yapılır.

Günümüzde en çok kadavradan alınan organlar kullanılmaktadır. Kadavra böbreği 109 saate kadar olan iskemi süresinden sonra revaskülerize edilirse, fonksiyonlarına devam edebilmektedir. Bu süre de cerraha gerekli olan her türlü tetkikleri tamamlanması için yeterli zamanı tanımaktadır.

Burada ayrıca bilinmesi gereken iki önemli terim vardır. Bunlar, sıcak iskemi zamanı ve soğuk iskemi zamanıdır. Sıcak iskemi zamanı, böbreğin kadavradan çıkartılıp, dolaplanmış (refrigerated) Collin’s solüsyonu ile kan elementlerinden temizlenip +4 C’ye soğutulmasına kadar geçen süredir. Bu süre ne kadar kısa ise, o kadar iyidir ve 60 dakikayı geçen sıcak iskemi zamanına maruz kalmış böbrek, genellikle afonksiyone kabul edilir ve işe yaramaz.

Böbreğin +4 C’ye soğutulduktan, transplantasyon yapılıncaya kadar geçen süre ise, soğuk iskemi zamanıdır. 100 saate kadar olanlar fonksiyon kabiliyetini korurlar. Soğuk iskemi sırasında perfüzyon için en sık Collin’s solüsyonu, UW solüsyonu ve Belzer perfüzatı kullanılır.

Ayrıca sıcak veya soğuk iskemi zamanı ne olursa olsun viabilite testi % 90’ın üzerinde ise, o böbrek fonksiyone kabul edilir. Viabilite testi aynı donörün dalak veya lenf nodlarından alınan lenfositler ile yapılır.

Herşey uygun ise, transplantasyon yapılır. Ameliyat mümkün olduğunca çabuk ve dikkatli yapılmalıdır. İlk önce venöz anastomoz (iliak veya eksternal iliak vene), sonra arteriyel anastomoz (iliak arter, eksternal iliak arter veya uç-uca hipogastrik artere) ve son olarak da üreteroneosistostomi yapılır. Böbrek inguinal bölgeye, ekstraperitoneal olarak yerleştirilir.

Kadavra böbrek transplantasyonu kontrendikasyonları:

Yaş >70

Böbrek hastalığı varlığı

Malignansi

Uzun süreli hipertansiyon

Sepsis

İV ilaç bağımlılığı

HİV (+)

HbsAg (+)

Uzun sıcak iskemi

 

Postoperatif komplikasyonlar:

Önceden kan transfüzyonu veya böbrek transplantasyonu olan hastalarda gelişen sensitizasyona bağlı olarak hiperakut rejeksiyon görülebilir. Hiperakut rejeksiyon sitotoksik antikorlar vasıtasıyla olurlar ve bir kez görülünce greftin çıkartılmasından başka yapılacak hiç bir şey yoktur. Ameliyat sırasında arteriyel anastomoz yapılır yapılmaz, böbrek şişmeye başlar. Hemen koyu bir renk alır ve yumuşar. Sonra endotelial proliferasyon nedeniyle artariyel kan akımı durur ve nekroz gelişir. Bu talihsiz olayla karşılaşmamak için ameliyat öncesi T ve B lenfositleri cross-match’i yapılmalıdır. Böylece hiperakut rejeksiyonunun önceden ortaya çıkabileceği görülür ve boşuna transplantasyon girişiminde bulunulmaz.

İlk 24 saat içinde ortaya çıkan kanama, arteriyel ve venöz obstrüksiyonla akut anüri, diğer önemli komplikasyonlardır.

Kanama, venöz veya arteriyel anastomozlardan olabileceği için hemen eksplore edilmeli ve gerekli girişimde bulunulmalıdır.

Arteriyel obstrüksiyondaki ilk bulgu, akut anüridir. Akut anüri aynı zamanda üreteral obstrüksiyonda da görülebilir. Greftin sonografik ve sintigrafik incelemeleriyle, neden kolaylıkla tespit edilebilir. Eğer arteriyel obstrüksiyon varsa, hemen eksplorasyon ve re-anastomoz yapılmalıdır.

Venöz obstrüksiyon varsa, böbrek şişer ve idrarda proteinüri tespit edilir. Bunun da cerrahi olarak eksplorasyon ve re-anastomoz yapılmalıdır.

Üreteral obstrüksiyonun da cerrahi olarak giderilmesi gerekir. Eğer idrar kaçağı varsa, iki durum sözkonusudur. Burada ya cerrahi teknik hata yapılmıştır; ya da üreteral uç nekroze olmuştur. Eğer idrar kaçağı önemsiz derecede ise, bu zamanla kendi kendisine kapanabilir ve hiç bir tedavi gerektirmeyebilir. Ama önemli derecede olan kaçaklarda re-eksplorasyon yapılmalıdır.

Bütün bu komplikasyonlar ancak % 2-3 oranında görülür.

Geç post-transplant periyoda % 5-10 oranında üst GIS kanamalarına rastlanır. Ayrıca akut pankreatit, diabet, aseptik kemik nekrozu ve katarakt da görülebilir. % 6-10 oranında tüberküloz gelişir. Ayrıca bütün immün-supressif durumlardaki gibi, malign transformasyon riski yüksektir.

Bu komplikasyonların yanısıra bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyonlar da ortaya çıkabilir ve % 10-40 mortaliteden bunlar sorumludur.

Post-transplant hipertansiyon ortaya çıkabilir. Burada 3 durum sözkonusudur.

-Renal arter stenozu

-Kronik rejeksiyon

-Primer böbrek hastalığının rekürrensi

Bu komplikasyon, canlı donör transplantlarında % 40, kadavra donör transplantlarında ise, % 80 görülür. Renal arter stenozu eğer anastomoz hattında ise, sebep, cerrahi hata, anastomoz hattından sonra ise, böbrek perfüzyon tekniğindeki hata (transplant öncesi) ve eğer anastomoz hattından önce ise, aterosklerozdur.

Böbrek transplantasyonu sonrası uzun vadede en sık ölüm nedenleri kardiyovasküler hastalıklar, enfeksiyonlar ve malignansilerdir.

 

 

 

 

 

Akut rejeksiyon:

Akut rejeksiyon, transplantasyondan sonra ilk üç ay içinde ortaya çıkar. Oligüri, ateş, lökositoz, greftin şişmesi, hipertansiyon ve kreatinin kan seviyesindeki yükselme, akut rejeksiyonu düşündürür. Kadavral transplantasyonların % 40-60’ında görülür. Eğer post-operatif 5. Günden önce çıkarsa, buna akselere akut rejeksiyon denir.

Akut rejeksiyon tedavisinde yüksek doz metil-prednisolon kullanılır ve başarı oranı % 50’dir. Eğer hasta bu tedaviden yarar görmez ise, CsA denenir. Ayrıca ALG administrasyonu da uygulanabilir. Steroid rezistant vakalarda monoclonal antibody kullanımı da faydalı olabilmektedir. Plazmaforez ise, diğer alternandır.

CsA kullanan hastalarda akut rejeksiyon tablosuna benzeyen, toksisite semptomları görülür. Bu durumda CsA toksisitesi mi yoksa akut rejeksiyon mu olduğu anlaşılamaz. Ancak ilaç kesilir ve belirtiler hala devam ediyorsa, akut rejeksiyon, belirtiler ortadan kalkıyorsa, ilaç toksisitesi dünüşülür. Fakat yine de hala ortada kalınan vakalar çok olur ve bu durumda ise, iğne biyopsisi yapılır.

 

Kronik rejeksiyon:

Post-operetif 3. Aydan sonra ortaya çıkan rejeksiyonlara kronik rejeksiyon denir. Özellikle de post-operatif 6. Aydan sonra sık görülür. Progressif olarak greft fonksiyonlarında azalma ortaya çıkar. Bu azalma aylar ve yıllar boyunca devam edebilir. Greft kaybının en sık nedenidir.

Kronik rejeksiyon, tedaviye dirençlidir. Yüksek doz IV metil prednisolon geçici olarak greft fonksiyonlarının düzelmesini sağlayabilir, ama rejeksiyonun progresyonunu önleyemez. Bu konuda CsA hakkında henüz bir bilgimiz yoktur.

 

İmmünsupresyon:

Transplantasyonun en önemli safhalarından birisi de immünsupresyondur. İmmünsupresyon olmaksızın greftin canlılığını devam ettirebilmesi olanaksızdır. İmmünsupresyon için genellikle prednisolon ve azathioprine kombinasyonu kullanılır. Ameliyat öncesinde 3-5 mg imuranla birlikte prednisolona başlanır ve ameliyattan sonra 200 mg prednisolon ve beyaz küre sayımına göre de imuran verilir.

Son zamanlarda immünsupressif tedaviye CsA, ALG ve monoklonal antikorlar da ilave edilmeye başlanılmıştır. Bütün bu ilaçların çok ciddi yan etkileri bulunmaktadır. Örneğin, metil-prednisolon katarakt, aseptik kemik nekrozu, pankreatit, diabet ve peptik ülsere neden olmaktadır. Azathioprine’in yan etkilerinden birkaçı ise toksik hepatit ve malignansidir. CsA potent bir nefrotoksiktir. Bütün bu nedenlerden dolayı yan etkileri azaltmak amacı ile daha az dozlarda kombine ilaç tedavisi yoluna gidilmektedir (prednisolon, azathioprine ve CsA). Bu yolla yan etki insidansı düşük tutularak etkin bir immünsupresyon elde edilebilmektedir.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir