Skip to main content

CERRAHİDE TEMEL PRENSİPLER

 

 

 

 

 

 

VÜCUT SIVI DENGESİ VE İDAME

Normal bir insan günde 2000-3000 ml su kaybeder. Bunun yaklaşık 1500 ml’si ağızdan alınan su ile karşılanır, diğer kısmı katı gıdalardan ve oksidasyondan gelen su ile karşılanır.  Vücudun su dengesine en önemli etkisi olan hormon arjinin vazopressin de denilen antidiüretik hormondur (ADH). ADH salınımına etki eden faktörler hücredışı bölmenin osmotik basıncı (hipotalamusta osmoreseptörler), hücredışı sıvı basıncı (atrium , arkus aorta ve karotid sinüste baroreseptörler), infeksiyonlar, hipoksi, ağrılı uyaranlar ve sempatik aktivasyon ve ilaçlardır (glukokortikoidler, morfin, karbamazepin vs.). Diğer önemli katkılar aldosteron ve böbreğin kendisinden gelir.

Sıvı ihtiyacı kişinin ağırlık, yaş, cinsiyet ve hastalığına göre değişir. Sıvı ihtiyacı aşağıdaki yöntemlere göre hesaplanabilr:

Sıvı kayıplarına göre: Genelde atıkları atmak için 0.5 ml/kg/saat idrar yeterlidir. Hissedilmeyen su kaybı (solunum, deri, gayta) ise yaklaşık 500-700 ml kadardır. 70 kg bir erişkin için:

 

(70 x 0.5 ml/kg/saat x 24 saat) + 500 ml/24 saat = 1340 ml/24 saat

Kişinin ağırlığına göre: Genelde kilosu çok değişken olan pediatrik hastalar için kullanılır. Ilk 10 kg için 100 ml/kg, ikinci 10 kg için 50 ml/kg ve sonraki her kg için 20 ml/kg şeklinde hesaplanır. (70 kg bir erişkin için 2500 ml).

Birim ağırlık başına: Yaklaşık 35 ml/kg/24 saat

Süreye göre: Yaklşık 100-125 ml/saat. Bu rakam yaşlılar ve kalp hastaları için yüksek gelebilir.

 

Vücut alanına göre: 1500 ml/m2

Sıvı replasmanının yeterliliği hastanın idrar çıkışı, BUN, kreatinin, nabız, kan basıncı, deri turgor ve tonusu, periferik ödem takip edilerek kontrol edilir. Ateş, ortam sıcaklığı, sulunum hızı ve şartları su ihtiyacını artırabilir.

HİPOVOLEMİ

Cerrahi hastalarda en sık rastlanan sıvı bozukluğudur. Genelde sadece su kaybı şeklinde değildir, birlikte elektrolitler de kaybedilir. Kaybın tipine göre hücredışı bölme hacmi düşük, normal veya artmış olabilir; plazma Na değeri de değişken olabilir.

Sebepler: Kanama, kusma , ishal, N/G aspirasyon, gastrointestinal fistüller, sıvı sekestrasyonları (doku yaralanmaları, yaygın enfeksiyon ve inflamatuvar olaylar), peritonitler, barsak obstrüksiyonları, yanıklar, hissedilmeyen kayıplarda artış.

Bulgular: Şiddetine göre değişir. Hafif hipovolemide başlangıçta belirti olmayabilir; sıvı açığı arttıkça bitkinlik, iştahsızlık, ağız kuruluğu, deri turgor ve tonusunda azalma görülür. Periferik vazokonstrüksiyon nedeniyle deri soğuk ve nemlidir. Akut volüm kayıplarında kardiyovasküler ve santral sinir sistemi bulguları daha ön plandadır, doku belirtileri 12-24 saat sonra ortaya çıkmaya başlar. Kardiyovasküler bulgular ortostatik taşikardi  ve hipotansiyondan istirahat halinde taşikardi ve hipotansiyona kadar değişebilir, başdönmesi ve senkop gelişebilir.

 

 

 

Tedavi: Etyolojiye bağlı olarak planlanmalıdır. Hasta hipovolemik şok tablosunda ise tedavi çok acil şekilde başlatılmalıdır. Hipovoleminin nedeni akut kan kaybı ise replasman tedavisi kan ile yapılmalıdır. Gerekli kan temin edilene kadar hızlı şekilde kristalloid verilerek intravasküler hacim doldurulmaya çalışılır. Replasman tedavisi yapılırken en önemli nokta hastanın monitörizasyonudur. Hastanın sıvı açığı hesaplanıp verilirken doku perfüzyonunun normale döndüğünü gösteren kesin sınırlar olmadığından vital fonksiyonların takibi önemlidir: Kan basıncı, nabız, bilinç bulanıklığının düzelmesi, deri renk ve ısısının normale dönmesi, saatlik idrar miktarı, kardiyopulmoner rezerv, santral venöz basınç (CVP), pulmoner arter kama basıncı (PAWP), asit-baz dengesi, potasyum. Hafif ve orta dereceli hipovolemilerde sıvı tedavisi için sodyum klorür içeren sıvılar yeterli olmaktadır (izotonik NaCl, Ringer solüsyonu, laktatlı Ringer). Kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin birlikte uygun şekilde replasmanı hipovolemi gelişmesini önleyecektir.

HİPERVOLEMİ

Ekstraselüler sıvı hacminin artmasıyla oluşan volüm bozukluğudur.

Sebepler: Vücuttan sıvı atılımında azalma veya bozulma (KBY), kardiyak pompa fonksiyonunda azalma (KKY), siroz, lenfödem, iyatrojenik.

Bulgular: En önemli bulgular ödem ve plazma hacim artışıdır. Ekstraselüler sıvı hacminin artmasıyla total sodyum da artmıştır. Hipertansiyon, pulmoner ödem, nefes darlığı, asit görülebilir.

Tedavi: Etyolojiye yönelik olarak yapılmalıdır. En önemli nokta iyatrojenik hipervolemiden korunmak için klinikte sıvı replasmanının dikkatli yapılmasıdıır.

 

           

ELEKTROLİT DENGESİ VE BOZUKLUKLARI

 

SODYUM:

Normalde günde 3-5gr (160 mEq) alınır.

Tuz dengesi temelde böbrekte sağlanır. Idrarla günde 40-60 mEq/L Na atılır, yaklaşık 10-15 mEq ise ter ve feçesle atılır. Aşırı miktarda alınan sodyumun tamamı böbreklerle atılabilir, gerektiğinde atılım 1 mEq/gün’e düşürülebilir.

Normal değerlari 142 mEq/L (138-145 mEq/L)

HİPONATREMİ

Na < 135 mEq/L

Sebepler: Fazla sodyum kaybı veya total vücut suyu artışı

Total vücut Na düşük: Sıvı ve elektrolit kayıplarının Na’dan fakir sıvılarla yapılması.

Total vücut Na artmış: Su fazlası söz konusu. ABY, KBY, siroz, stres, pulmoner ödem.

Total vücut Na normal: Hiperglisemi (glukozda her 100 mg/dl artış Na’da 1.6 mEq düşüşe yol açar).

Bulgular: İrritabilite, artmış DTR, kas seğirmeleri

Akut semptomatik hiponatremi (Na+’un 130 mEq/L’nin altında olması) klinik olarak intrakranial basınç artışına bağlı SSS belirtileri ve intrasellüler su fazlalığına bağlı doku belirtileri ile karakterize’dir. Hipertansiyon olasılıkla intrakraniyal basınç artışına bağlıdır. Çünkü, hipertonik tuzlu su infüzyonu sonrasında genellikle normale dönmektedir. Ciddi hiponatreminin önemi, nispeten hızlı oligurik böbrek yetmezliğinin gelişebilmesidir. Tedavi geciktirilirse irrever sible olabilir.

Çoğunlukla hiponatremi serum Na+ düzeyi 120 mEq/L’nin altına inene kadar asemptomatik’tir. Bunun önemli bir istisnası kapalı kafa travması geçiren olgulardaki serebrospinal sıvı basıncının artması durumudur. Bu olgularda ESS osmolaritesi düşüyorken progresif intrasellüler su artışı nedeniyle hafif hiponatremiler bile öldürücü olabilir.

Tedavi: Korunma, kayıpların replasmanı, su kısıtlaması.

Replasman 0.5-1 mEq/saat yükseltecek şekilde yapılmalıdır. (SF en fazla 500 ml/saat) Hedef 120 mEq/L seviyesinin sağlanması

(135 – Na hasta  değeri) x VA (kg) x 0.2

 

HİPERNATREMİ

Na > 150 mEq/L

Sebepler: Aşırı su kaybı (NG aspirasyon, terleme, trakeostomi, diyare, ADH yetersizliği, ATN). Aşırı Na yüklenmesi (enteral veya parenteral).

Bulgular: SSS bulguları  huzursuzluk, letarji, konvülsiyon, artmış DTR. Dehidratasyon bulguları.

SSS ve doku belirtileri akut hipermatreminin karekteristiğidir. Hipermatremi, kuru ve yapışkan müköz membranlar ile karekterize tek durumdur. Bu belirti tek başına pure ESS volüm defisitinde görülmez. Öte yandan ağız yoluyla soluyan hastalarda yanıltıcı da olabilir. Hipermatremi’de vücud ısısı, sıcak çarpması olan hastalardaki gibi genellikle yükselmiştir ve lethal düzeye ulaşabilir.

Volüm değişiklikleri sıklıkla serum Na+’unda değişiklik olmadan oluşmasına karşın, tersi doğru değildir. Yani serum sodyumundaki değişiklikler daima volüm değişiklikleri ile birlikte görülür. Serum sodyumunda akut değişime yolaçan hastalık durumları sıklıkla ESS volumunda da eş zamanlı değişiklik’lere yolaçar.

Tedavi: Su replasmanı, diüretikler.

 

POTASYUM

%98 intraselüler, 150 mEq/L. Hücredışı sıvıda 3.5-5 mEq/L (4.2)

İdamede 1-2 mEq/L/gün verilmeye çalışılır. Kas kaybı veya zayıflığı ile vücut K miktarı azalır. Diyetle günde 5-100 mEq/L alınır, % 95 idrarla atılır, yarısı 6-8 saat içinde atılır.

Asidozda hücredışı K artar, alkalozda düşer (pH ta her 0.1 artış için K 0.3 mEq/L düşer).

K+ hücre içindeki major katyon’dur. 70 kg’lık bir erkek te total ekstraellüler K+ sadece 63 mEq (4,5 mEq/L x 14) olduğu halde bu küçük miktar kardiak ve nöromuskuler fonksiyonlar için kritik öneme sahiptir. Üstelik ekstraellüler kompartmandaki turnover hızı son derecede yüksek olabilir.

Ciddi yaralanma veya cerrahi travma, asidoz ve katabolik durumlarda önemli miktarlarda K+ ekstrasellüler mesafeye geçer.

Oligurik veya anurik böbrek yetmezliği varsa, sayılan durumlarda serum K+’unda önemli yükselmeler görülmektedir. Fakat renal fonksiyon normalse tehlikeli hiperkalemi (K+ > 6 mEq/L) nadirdir.

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir